民   族

汉

所学专业

临床医学

医学学历

本科

取得学历

年   月

2018.07

有效身份证件号码

350204xxxxxxxx

证 件

有效期

2021.05

报考类别

临床执业医师（110）

试用机构

名称

厦门思明xxxxxxxxx门诊部

地址

厦门市思明区xxxxxxxxx

邮编

361xxx

登记号

PDY00xxx-X3502xxxxxxx

法人姓名

张XX

试用起止

时   间

（xxxx   ）年（xx）月   至（   2021  ）年（2 ）月

主要试用

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老师评价

带 教 老 师

医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

Xxx

√

110xxxxxxxxxx

带教签字

试用机构

考核意见

我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。

合格 （   ）     不合格（       ）

单位法人代表/法定代表人签字：

（单位公章）

2021年 xx 月 xx 日

注：

1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

3.本表栏目空间不够填写，可另附页。

4.试用截止日期应不晚于2021年2月（即现场审核当月）。若21年2月试用未满1年的考生，需在2021年8月14号之前补交一份21年2月至8月的试用期考核证明。务必满足试用期考核时间于2021年8月31日前累计满1年。