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三、A3/A4题型
6.女，60岁。食欲不振、腰背部胀痛半年，皮肤逐渐黄染、大便灰白色3个月。发病以来体重下降10kg。查体： T 36.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，皮肤巩膜黄染，心肺查体未见明显异常，腹部无压痛、肌紧张，右肋下可触及肿大胆囊，无触痛。实验室检查：总胆红素78μmol/L，直接胆红素65μmol/L。
本题知识点：胰腺癌,
1）首先考虑的诊断是
A.胰头癌
B.升结肠癌
C.肝门部胆管癌
D.胃窦癌
E.肝癌
【正确答案】A
【答案解析】患者皮肤黄染、瘙痒、大便白陶土样，应诊断为梗阻性黄疸。
肝门部胆管癌，胆总管下段癌，胰头癌均可引起阻塞性黄疸。
肝门的胆管癌一般胆囊不增大。
胰头癌、胆总管下段癌一般胆囊增大。
2）该病人手术前，最重要的辅助检查是
A.腹部B超
B.腹部CT
C.上消化道造影
D.胃镜
E.腹部立位X线平片
【正确答案】B
【答案解析】腹部CT对判定肿瘤是否侵犯大血管，特别是用以明确胰头钩突下肠系膜上动、静脉能否与胰头解剖分离开，从而能否完成手术具有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。
3）首选的手术方式是
A.右半肝切除术
B.肝门部胆管癌切除术
C.胰十二指肠切除术
D.右半结肠切除术
E.胃癌根治术
【正确答案】C
【答案解析】患者是胰头癌，肯定选择的是胰十二指肠切除术。
7.男性，68岁，凌晨2点因胸部憋闷而醒，10分钟症状缓解，随后到急诊就诊。查体：BP 100/60mmHg，心肺查体无异常。次日凌晨3点20分，患者再次感胸部憋闷，即刻查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，含服硝酸甘油5分钟缓解。
本题知识点：冠状动脉性心脏病-心绞痛,
1）患者最可能的诊断是
A.急性心包炎
B.急性左心衰竭
C.变异型心绞痛
D.心律失常心房颤动
E.急性心肌梗死
【正确答案】C
【答案解析】变异型心绞痛特点是心绞痛发作在午夜或静息状态下，心电图ST段上移，认为可能的原因是冠脉痉挛，这类心绞痛被称为变异型心绞痛。它的本质是冠脉痉挛。患者有反复发作病史，且服药后有缓解，可排除心肌梗死。根据心肺检查无异常，可排除急性心包炎、心力衰竭疾病。再结合心电图不难得出诊断，患者最可能的诊断是变异型心绞痛，故选C。
2）为明确诊断，目前最应做的检查是
A.胸部X线片
B.平板运动试验
C.复查心电图
D.超声心动图
E.24小时动态心电图
【正确答案】E
【答案解析】为明确诊断，可选择24小时动态心电图，能够记录下次发作以及正常时的心电图，为诊断提供依据，选E。
8.患者女，75岁。陈旧性广泛前壁心肌梗死6年，活动后胸闷、心悸、气短3年，近2周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP 160/90mmHg，P120次/分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿罗音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/l。心电图：V1-V6导联ST段压低0.05-0.1mV。血清肌钙蛋白正常。
本题知识点：心力衰竭-急性心力衰竭,
1）该患者目前最可能的诊断是
A.气道梗阻
B.肺动脉栓塞
C.心绞痛
D.急性心肌梗死
E.急性左心衰竭
【正确答案】E
【答案解析】陈旧性心肌梗死双肺可闻及啰音，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，考虑最可能是急性左心衰竭。
2）该患者暂不宜立即使用
A.毛花苷C
B.卡维地洛
C.硝普钠
D.硝酸甘油
E.呋塞米
【正确答案】B
【答案解析】卡维地洛为β受体阻滞剂，具有负性肌力的作用，故而不宜应用于急性心衰者，β受体阻滞剂可以用于慢性心衰者。
9.男，66 岁。活动后突发左侧胸痛伴呼吸困难1天。既往慢性阻塞性疾病史10余年。查体：R26次/分，BP 95/60mmHg。口唇发绀，左肺呼吸音明显减弱，心率102次/分，律齐。
本题知识点：气胸,
1）该患者最可能的诊断是
A.急性心肌梗死
B.自发性气胸
C.阻塞性肺不张
D.胸腔积液
E.肺栓塞
【正确答案】B
2）为明确诊断，应先采取的检查措施是
A.CT 肺动脉造影
B.胸腔穿刺
C.支气管镜
D.胸部X线片
E.心电图
【正确答案】D
【答案解析】患者既往COPD病史10年，现突发活动后呼吸困难，并伴有口唇发绀，呼吸音明显减弱，考虑并发可自发性气胸，通过X线可以确诊。
10.男性，30岁，左侧胸痛10天，伴胸闷、气短、发热5天，活动后明显，胸部X线发现右侧胸腔积液，诊断结核性胸膜炎。于右侧胸腔抽出积液600ml，患者于穿刺过程中出现憋气、胸闷、干咳。
本题知识点：气胸,
1）根据患者表现应考虑为
A.胸膜反应
B.复张后肺水肿
C.气胸（损伤性）
D.心力衰竭
E.麻醉药过敏
【正确答案】C
【答案解析】胸膜反应多出现在抽液过程中发生，表现头晕、冷汗、心悸。面色苍白等，停止抽液，平卧可缓解，必要时可皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml。复张后肺水肿是因过快、过量抽液时胸腔压力骤降而发生，该患者抽液量600ml，故可排除。胸穿过程中出现胸闷、气短症状，最可能的原因是穿刺过程中损伤脏层胸膜造成气胸。
2）胸部X线证实为气胸，肺压缩50%，最佳处理方案是
A.胸腔穿刺排气
B.高浓度吸氧
C.行胸腔闭式引流术
D.暂不抽液，利尿治疗
E.卧床休息
【正确答案】C
【答案解析】闭式胸腔引流术的适应证：①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。
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