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女性生殖系统-分娩的临床经过及处理
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
1.第一产程的临床经过及处理：
（1）规律宫缩（阵痛）。
（2）宫口扩张。
（3）胎头下降。
（4）胎膜破裂。
第一产程的处理——监测产程的进展，多采用产程图，产程进展一目了然。
（1）子宫收缩：人工或胎儿监护仪描记宫缩曲线。
（2）胎心：潜伏期每1——2小时/次，活跃期每15——30分钟/次。
（3）宫口扩张及胎头下降：坐骨棘平面是判断胎头下降高低的标志。
（4）胎膜破裂（简称破膜）：破膜＞12小时尚未分娩预防性应用抗生素。
人工破膜加速产程进展的适应证：宫口≥3cm，无头盆不称、胎头已衔接者。
（5）测血压。
（6）饮食与活动。
（7）排尿与排便。
灌肠的指征：初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm，可行温肥皂水灌肠，加速产程进展。
（8）肛门与阴道检查。
2.第二产程的临床经过及处理：
（1）自然破膜、人工破膜。
（2）宫缩增强、排便感。
（3）胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部不断增大，宫缩间歇期又缩回阴道内。
（4）胎头着冠：胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩。
第二产程的处理——接产
（1）原则：防止会阴撕裂！估计撕裂不可避免或急需结束分娩者行会阴切开。
（2）每5分钟听一次胎心，有条件用胎儿监护仪监测。
（3）正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展。
（4）初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm且宫缩规律有力时，做好接产准备工作。
3.第三产程的临床经过及处理：
胎盘剥离征象——①宫体变硬呈球形；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。
预防产后出血——正常分娩出血量多不超过300ml。遇到有高危因素的产妇：①可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素；②也可在胎儿娩出后立即静脉快速滴注缩宫素；③若第三产程超过30分钟，且胎盘仍未娩出且出血不多时，应排空膀胱后，再轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂，仍不能使胎盘排出后行手取胎盘术；④若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌注麦角新碱，并静滴含缩宫素的葡萄糖液，但需注意的是妊娠期高血压疾病患者禁用麦角新碱。
【进阶攻略】
每年必考的知识点，所有的题型都有可能涉及到，同学们仍需要将本知识点涉及的数值和指征全部记住。
【易错易混辨析】
人工破膜加速产程进展的适应证：宫口≥3cm，无头盆不称、胎头已衔接者。但正常情况下胎膜多在宫口近开全时破裂。灌肠指征：初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm，可行温肥皂水灌肠，加速产程进展。在胎儿前肩娩出时静注缩宫素或在胎儿娩出后立即静脉快速滴注缩宫素来预防产后出血。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.临产时，下列哪种可以灌肠
A.胎膜已破，先露S+1，胎心音正常
B.阴道出血，量较多
C.臀先露，胎心好
D.胎膜未破，宫口开2cm，先露（+），胎心音正常，血压19/13.5kPa
E.产程顺利，估计1小时内胎儿即可娩出
二、A2型选择题
1.初产妇，27岁。妊娠38周，临产4小时，半小时前胎膜破裂急诊入院。骨盆外测量正常，枕右前位，胎心率136次/分，宫口开大2cm，S=0。该产妇最可能的诊断是
A.正常产程
B.头盆不称
C.胎膜早破
D.活跃期延长
E.潜伏期延长
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.D【答案解析】临产时灌肠的目的和意义：
孕妇由于便秘经常有粪便堆积。乙状结肠位于小骨盆腔的左后方，肠内大量粪便的堆积，分娩时往往影响胎头的顺利下降及旋转，以致妨碍产程的进展。
灌肠能清除粪便，避免在分娩时肛门放松，粪便排出污染产床及消毒物品，避免会阴侧切口、会阴伤口、产道及新生儿被粪便污染，容易发生产后感染。
灌肠又能通过反射作用，刺激宫缩，加速产程进展。
灌肠适应证：初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时应行温肥皂水灌肠，既能清除粪便避免分娩时排便污染，又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展。
灌肠禁忌证：胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内即将分娩以及患严重心脏病等，均不宜灌肠。
二、A2型选择题
1.A【答案解析】“临产4小时，骨盆外测量正常，枕右前位，胎心率136次/分，宫口开大2cm，S=0”提示为正常产程。
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