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精神、神经系统-恐惧症、强迫障碍、躯体形式障碍
【考频指数】★
【考点精讲】
恐惧症、强迫障碍、躯体形式障碍
（一）恐惧症
又称恐惧性焦虑障碍、恐怖症、恐惧性神经症。恐惧性焦虑障碍是一种以过分和不合理地惧怕外界客体、处境或与人交往为主要特征的神经症性障碍。病人明知恐惧没有必要，但仍不能防止其发生，恐惧发作时常伴有明显的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体、处境或人际交往，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常生活、工作或学习与社会交往。
1.诊断在这组障碍中，诱发焦虑的仅是或主要是一些情境或物体，这些情景或物体存在于个体之外、目前并无危险，焦虑的结果造成对这些情境或物体的特征性回避，或是带着恐惧去忍受。
确诊需符合以下各条：
(1)心理症状或自主神经症状必须是焦虑的原发表现，而不是继发于其他症状，如妄想或强迫思维。
(2)焦虑必须局限于或主要发生在至少以下情境中:人群、公共场所、离家旅行、独自独行（广场恐惧)，特定的社交情境（社交焦虑障碍），特定的恐怖物体或情境时（特定的恐惧)。
(3)对恐怖情境的回避必须是或曾经是突出特点。
依据上述的诊断要点可以做出恐惧症的诊断。然后根据患者的临床表现特征，即所害怕的场景、社交场合和人际交往或特定的对象来分别进行恐惧症亚型的诊断。
(1)场所恐惧症:患者主要表现为害怕到喧闹拥挤的场所（如火车站、商场、剧院、餐馆害怕乘坐公共交通工具，如拥挤的船舱、火车、飞机、地铁等；对某些特定场所的恐惧、害怕，如空旷的广场、公园、黑暗场所等）。有些患者可伴有惊恐发作。
(2)社交恐惧症:又叫社交焦虑障碍。患者主要表现为对社交场合和人际接触的过分担心、紧张和害怕，害怕别人审视或评价，伴随出现自主神经兴奋症状及回避行为。在临床上可以表现出两种亚型。一种是特定性社交恐惧症。患者可表现为对孤立的社交情形的恐惧。另外一种是广泛性社交恐惧症。患者对广泛性的社交情形恐惧、害怕。
(3)特定恐惧症:以前称单纯恐惧症。患者对某些情境、活动或客体的非理性恐惧，病人极力回避所恐惧的情境或客体。临床上常见的类型有:①动物恐惧:表现为对动物或昆虫的恐惧；②自然环境恐惧:如恐高处、黑暗、雷电、风、水等；③血液-注射-损伤恐惧:对鲜血、外伤、打针、拔牙、手术的恐惧；④幽闭恐惧:如电梯等密闭空间的恐惧；⑤其他类型的恐惧:害怕窒息、呕吐或脏的地方，或尖锐锋利物品等。其中，害怕血液-注射-损伤类型的恐惧表现为血管舒张、心跳减慢，甚至晕厥，与其他类型的恐惧生理反应不同。
2.治疗恐惧症的治疗主要是心理治疗与药物治疗，两者可以分别单独使用或联合使用。在特定恐惧症的治疗中主要以CBT为主。场所恐惧症和社交恐惧症以CBT与药物联合治疗为主。
1）心理治疗在目前临床上常用的心理治疗中，具有循证证据支持的心理治疗方法是CBT。在CBT治疗中，主要包括疾病知识教育，认知重组、暴露或冲击疗法、系统脱敏、放松训练、社交技能训练等技术方法。在治疗中一般每周进行1次，连续治疗12——18次，往往至少需要持续3个月。目前的临床研究显示，CBT对于恐惧症具有明确的疗效，认知行为团体治疗对社交恐惧症效果更好。对于场所恐惧症和特定恐惧症应用暴露或冲击疗法效果肯定。在暴露治疗中可以是现实暴露或想象暴露，可以是冲击性暴露，也可以是逐级暴露。社交恐惧症除暴露、认知重组和放松训练等治疗外，往往联合使用社交技能训练，以改善患者的社交技能，消除社交焦虑。
2）药物治疗恐惧症的主要治疗药物包括抗焦虑药物、抗抑郁药物和β-受体阻断剂。严格意义上讲，这些药物并不能直接消除恐惧情绪，但可以减轻或消除患者恐惧时自主神经支配的躯体反应，降低警觉水平，从而发挥其治疗作用。
(1)抗焦虑药物:缓解恐惧症的焦虑症状疗效肯定，起效迅速，剂量调整方便。
(2)抗抑郁药物:三环类抗抑郁药物（TCAs)、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs)、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs)都可用于恐惧症的治疗，且具有肯定的疗效。
(3)β-受体拮抗剂:如普萘洛尔或阿替洛尔，具有缓解自主神经兴奋有关的躯体症状的作用。对于特定性社交恐惧症有效，特别是表演性焦虑效果更好，但对于广泛性社交恐惧、场所恐惧和特定恐惧无效。
恐惧症的药物治疗主张单一用药，起始剂量要小，治疗剂量与抑郁症的治疗剂量类似，对于回避行为的治疗剂量需要相对较大。目前临床上当恐惧症状消失后仍建议维持治疗1年。然后缓慢逐渐减药，直至停用。
（二）强迫障碍
强迫障碍:患者担心、害怕的对象是自己的强迫观念或行为，非客观现实中的客体或处境，同时具有强烈的控制意愿，明显的强迫观念或行为，但回避行为不明显。恐惧症的控制愿望并不强烈，回避行为突出。
（三）躯体形式障碍
躯体形式障碍的主要特征是患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不接受医师关于其症状并无躯体病变基础的反复解释。即使患者有时患有某种躯体障碍，但也不能解释症状的性质、程度或患者的痛苦与先古观念。即使症状的出现和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，患者也拒绝探讨心理病因。患者认为其疾病本质上是躯体性的，需进一步的检查，若不能说服医师接受这一点，便会愤愤不平。常伴有焦虑或抑郁情绪。本病女性多见，起病年龄多在30岁以前，多就诊于内、外各科。
1.诊断
（1）躯体化障碍诊断要点：
1）在各种各样、变化多端的躯体症状常见的症状（胃肠道疼痛、呃逆、反酸、呕吐、恶心等，异常的皮肤感觉痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等，性及月经方面的主诉）至少两年，且未发现任何恰当的躯体解释；
2）不断拒绝多名医生对其躯体症状解释的忠告和保证；
3）症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。
如果症状表现符合上述特点，但病程不足2年，考虑未分化躯体形式障碍的诊断。
（2）疑病障碍的确诊需要如下两点：
1）长期（至少5个月）相信表现的症状隐含着至少一种严重的躯体疾病（艾滋病、癌症等），尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释；或存在持续性的先占观念，认为有畸形或变形。
2）总是拒绝接受多名不同医生关于其躯体症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。
（3）躯体形式的自主神经功能紊乱诊断要点：
1）患者持续存在自主神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红，这些症状令人烦恼；
2）存在涉及特定器官或系统的主观主诉；
3）存在上述器官可能患严重（但常为非特异的）障碍的先占观念和由此而产生的痛苦，医生反复的解释和保证无济于事；
4）上述器官或系统的结构或功能并无明显紊乱的证据。
（4）持续躯体形式疼痛障碍诊断要点：
1）以持续（至少在6个月的大多数日子里持续存在）、严重、令人痛苦的疼痛（头痛、面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛，性质可为钝痛、胀痛、酸痛或锐痛）为主诉；
2）这些主诉不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释；
3）情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关，且足以得出它们是主要致病原因的结论；
4）常常引起对患者人际或医疗方面的注意和支持明显增加。
2.治疗
躯体形式障碍的治疗较为困难，没有很好的治疗方法，多采用心理治疗、药物治疗等综合治疗。由于躯体形式障碍患者不认为自己的疾病归结于心理问题，往往辗转于基层医疗机构或大型综合医院，给有限的医疗卫生资源造成很大的浪费。如何减少患者过多使用医疗资源，也是在躯体形式障碍的治疗中应注意的问题。
1）心理治疗
现有的循证证据显示，CBT对于躯体形式障碍的躯体症状、心理痛苦和功能障碍具有确切的疗效。可以减少躯体症状，改善患者有关健康的焦虑、不正确的信念、对疾病的过度关心和患者的就诊次数。在临床上可用于各种躯体形式障碍的治疗。
2）药物治疗
针对患者躯体症状的药物治疗往往没有多大的效果。目前药物治疗的研究显示，抗抑郁药物对躯体形式障碍具有轻中度的疗效，但由于患者对药物副作用的顾虑和错误认识，治疗的脱落率很高。如果患者伴有焦虑、抑郁等精神症状，可应用适量的抗焦虑药物或抗抑郁药物。常用的药物有TCAs和SSRIs药物。在躯体化障碍、疑病障碍患者目前应用SSRIs类药物具有一定的效果，如帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等。这些药物的使用往往需要从小剂量开始，增药要缓慢，治疗有效后要维持治疗。对于躯体形式疼痛障碍的药物治疗，由于患者常常使用镇痛药物，易于形成依赖。在药物治疗中选用固定剂量的非留体类抗炎药首选。小剂量的TCAs药物，如阿米替林，睡前服用25——100mg对疼痛患者有帮助。也有的患者焦虑症状明显时，可以短期使用苯二氮卓类抗焦虑药物。有研究认为，抗抑郁药物联合认知行为治疗比单用药物或心理治疗效果更好。
【进阶攻略】
焦虑症和强迫障碍的临床表现容易出试题，多为A1型题，偶尔考核。
【易错易混淆辨析】
躯体化障碍诊断要点：
1）在各种各样、变化多端的躯体症状常见的症状（胃肠道疼痛、呃逆、反酸、呕吐、恶心等，异常的皮肤感觉痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等，性及月经方面的主诉）至少两年，且未发现任何恰当的躯体解释；
2）不断拒绝多名医生对其躯体症状解释的忠告和保证；
3）症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。
如果症状表现符合上述特点，但病程不足2年，考虑未分化躯体形式障碍的诊断。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.焦虑症不应出现
A.担心
B.紧张
C.恐惧
D.幻听
E.自主神经系统症状
2.主要用于焦虑症治疗的药物
A.奋乃静
B.碳酸锂
C.地西泮
D.五氟利多
E.卡马西平
3.对强迫症有特殊效果的药物是
A.氯氮平
B.多虑平
C.佳静安定
D.氯丙嗪
E.氯丙咪嗪
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.D
【答案解析】幻听是最常见的幻觉，最常见于精神分裂症。而焦虑症可以出现一些感觉的异常如感觉过敏等，不会出现幻觉、妄想等精神病性症状。莫名其妙的担心、紧张、恐惧是焦虑症的主要情绪体验。心慌、胸闷、出汗等表现是常见的自主神经系统症状。
2.C
【答案解析】抗焦虑药物最常用的是苯二氮卓类药物，其中以地西泮（安定）为传统的应用药物。奋乃静、五氟利多是抗精神病药物，用于精神分裂症和精神病性症状的治疗，或者仅仅在一般药物治疗无效而且症状严重的焦虑患者可以使用。碳酸锂、卡马西平属于情绪稳定剂，用于情感性精神障碍的治疗。
3.E
【答案解析】氯丙咪嗪是目前治疗强迫症的主要药物。多虑平是三环类抗抑郁药物，可以在氯丙咪嗪不能使用时应用，但是疗效不如氯丙咪嗪。抗精神病药氯氮平和氯丙嗪只是用于难治性强迫症的治疗，而且只是部分有效。佳静安定可以用于缓解焦虑，但不是抗强迫的主要治疗。
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