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精神、神经系统-颅内血肿

【考频指数】★★★

【考点精讲】

颅内血肿

1.硬脑膜外血肿形成机制与颅骨损伤直接受力有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形造成硬脑膜的剥离或撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折端的板障出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分离过程中，可又撕破一些小血管，使血肿进一步增大。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬脑膜外血肿一般多见于颅盖部。

2.硬脑膜外血肿临床表现

1）意识障碍典型临床表现为有中间清醒期，伤后有一过性的意识障碍后清醒，经过一段时间后再度进入昏迷。首次昏迷是因脑震荡，再次昏迷是颅内血肿的进行性压迫造成的。

2）瞳孔改变硬脑膜外血肿所导致的颅内压增高达到一定程度则形成脑疝。小脑幕上硬脑膜外血肿多数首先形成小脑幕切迹疝，在意识改变的同时，出现瞳孔变化。初期因动眼神经受到刺激，致使患侧瞳孔缩小，继之由于患侧动眼神经受压而患侧瞳孔散大。当颅压进一步增高，会使脑干受压，使位于其内的动眼神经核受损，则表现为双侧瞳孔散大。小脑幕下硬脑膜外血肿较少出现瞳孔改变，而多出现呼吸循环功能障碍。

3）颅内压增高患者在中间清醒期或昏迷前，可有头痛和呕吐等颅压高症状。查体可发现有血压升高、呼吸和心率缓慢等生命体征的改变。

4）神经系统体征受伤后可即刻出现定位体征，系原发性脑损伤所致。当血肿增大引起小脑幕切迹疝时，则可出现对侧肢体瘫痪对侧锥体束征。随病情继续发展，脑干受压严重时导致去大脑强直。

3.硬脑膜下血肿临床表现多与脑挫裂伤合并存在。头痛、呕吐等临床症状较重。头部外伤史；昏迷时间较长；外伤后有蛛网膜下腔出血的临床表现；脑膜刺激征；若功能区受损，可能有神经或精神症状。

4.慢性硬脑膜下血肿诊断

1）好发于50岁以上中老年人，仅有轻微头部外伤或没有明确外伤史，有的患者本身尚患有血管性或出血性疾病，有些病例有长期应用抗凝药物史。

2）慢性颅内压增高症状如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。

3）血肿压迫所致的局灶症状和体征如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。

4）类似脑萎缩、脑供血不全症状如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。

5）CT检查表现为颅骨内板下的多个脑叶表面广泛分布的新月形占位性病变，依据病程的长短，病变可以是高密度、等密度、混杂密度和低密度。血肿在等密度期难以与脑组织区分时，轴位CT层面上依靠占位效应和血肿内缺少灰质和白质密度相间变化可以确诊，诊断如有困难，加强CT和MRI有助于鉴别。

5.颅内血肿的CT、MRI表现

1）颅内血肿的CT表现

（1）急性期通常表现为高密度的占位性病变，亚急性期和慢性期依据发病时间的长短可表现为等密度、混杂密度或低密度占位。

（2）局部脑沟和脑回受压移位和变形。

（3）中线结构（第三脑室、透明隔和松果体等)移位。

（4)脑室、脑池受压移位或变形。

6.颅内血肿手术适应证

（1）非手术指征无进行性意识障碍和颅内压增髙的症状或经严密观察上述症状已有好转；幕上血肿体积<30ml，幕下血肿体积< 10ml,血肿的占位效应不明显(如中线结构移位不超过5mm，脑室、脑池受压不显著）。

（2）颅内血肿的手术指征 ①伤后表现为进行性内压增高，如意识进行性恶化等；②虽经妥善的保守治疗后病情仍旧恶化，甚至出现脑疝者；③烦内压进行性增高；④CT表现为血肿部位出现明显的占位效应，小脑幕上血肿体积>30ml，小脑幕下血肿体积>10ml，或中线结构移位>10mm。

【进阶攻略】

此部分内容可见于病例题中，需要重点掌握。

【易错易混淆辨析】

颅内血肿的手术指征 ①伤后表现为进行性内压增高，如意识进行性恶化等；②虽经妥善的保守治疗后病情仍旧恶化，甚至出现脑疝者；③烦内压进行性增高；④CT表现为血肿部位出现明显的占位效应，小脑幕上血肿体积>30ml，小脑幕下血肿体积>10ml，或中线结构移位>10mm。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.关于慢性硬膜下血肿，下列哪种说法是错误的

A.可有精神症状

B.可有肢体偏瘫

C.一定有外伤史

D.多见于中老年

E.可有颅内压增高症状

二、A2型选择题

1.男性患者，27岁。头部受伤后立即昏迷，5分钟后清醒，3小时后再度昏迷，X线发现颅骨线状骨折，且骨折线越过脑膜中动脉沟，提示为

A.脑挫伤

B.急性硬膜外血肿

C.急性硬膜下血肿

D.外伤性脑内血肿

E.脑水肿

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.C

【答案解析】慢性硬膜下血肿可以没有外伤史。慢性硬膜下血肿的出血来源和发病机制尚不完全清楚。好发于老年人，多有轻微头部外伤。血肿进展缓慢，病程较长，可为数月甚至数年。临床表现可归纳为三种类型：以颅内压增高为主；以病灶症状为主；以智力和精神症状为主。故本题选C。

二、A2型选择题

1.B

【答案解析】从患者的临床表现（有典型的中间清醒期，X线提示脑膜中动脉的损伤）综合判断，首先考虑急性硬膜外血肿。在五各选项中，脑挫伤，急性硬膜下血肿，外伤性脑内血肿和脑水肿都不会表现为典型的中间清醒期。因此本题正确答案是B。

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