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精神、神经系统-精神分裂症诊断、鉴别诊断及治疗
【考频指数】★★
【考点精讲】
精神分裂症诊断、鉴别诊断及治疗
1.诊断精神分裂症是以特征性的思维和知觉歪曲、情感不恰当或迟钝为总体特点。通常意识清晰、智能完好，但在疾病过程中可出现某些认知损害。近年来研究提示，精神分裂症存在幻觉妄想症状群、阴性症状群、瓦解症状群、焦虑抑郁症状群及激越症状群。其中前三类症状对诊断精神分裂症特异性较高。
ICI-10精神分裂症诊断标准
1)症状学标准:确实存在属于下述1到4中至少1个（如不甚明确常需两个或多个症状)或5到8中来自至少两组症状群中的十分明确的症状:①思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播；②明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉；③对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉；④与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流）,⑤伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；⑥思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作；⑦紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；⑧阴性症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；⑨个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。
2)严重程度标准:在自知力丧失或不完整的情况下，有以下情况之一:①社会功能明显受损；②现实检验能力受损；③无法与患者进行有效的交谈。
3)病程标准:符合上述症状学和严重程度标准，精神障碍的病期至少持续一个月。
4)排除标准:排除脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍等情况。
符合上述诊断标准但病程不足一个月的情况（无论是否经过治疗)应首先诊断为精神分裂症样障碍。
2.鉴别诊断在精神科临床上，任何有关精神分裂症的诊断，都必须确认不存在可导致类似变化的其他疾病，临床上常需与以下疾病鉴别。
（1）躯体、脑器质性疾病所致精神障碍:尽管这些器质性疾病都可以引起大脑功能异常，出现类似精神分裂症症状，但通过详细的体格检查和实验室检查常可找到相关的证据。只要临床医生不掉以轻心，鉴别不难。
（2）精神活性物质所致精神障碍:某些精神活性物质的使用可导致精神症状的出现。鉴别时考虑:有确定的用药史，精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关，用药前患者精神状况正常，症状表现符合不同种类药物所致（如有意识障碍、幻视等)的特点。
（3）神经症性障碍:部分精神分裂症患者，尤其是疾病早期或单纯型患者，常出现神经衰弱和强迫性神经症的症状。鉴别诊断是要注意精神分裂症患者不迫切求治，情感反应亦不强烈，症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻。同时可发现精神分裂症的某些特征性症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等。
（4）心境障碍:严重抑郁患者思维迟缓，行为动作减少有时可达亚木僵或木僵的程度，此时需与紧张性木僵鉴别。抑郁患者的情感不是淡漠，耐心询问可有某些简短、切题的回答，患者表情动作虽缓慢，但眼神常流露出忧心忡忡和欲语却难以表达的表情。而紧张性木僵的患者不管你作多大的努力，均不能引起患者做一些相应的应答和情绪反应，患者表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋。
部分起病较急的精神分裂症患者可表现兴奋躁动，行为动作增多需与躁狂发作相鉴别。躁狂时患者情感活跃、生动，有一定感染力，外部表现反映其思维活动，与外部环境亦协调，情绪变化与外部刺激反应一致，属于协调性精神运动性兴奋。而精神分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋，情绪并不高涨，表情常呆板淡漠，动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调，且还有分裂症的其他症状如思维破裂，幻觉妄想等。
（5）妄想性精神障碍:妄想结构严密系统，病前常有性格缺陷，而妄想有一定的事实基础，是对事实的片面评价和推断的基础上发展起来，思维有条理和逻辑，行为与情感反应与妄想观念相一致，无智能和人格衰退，一般没有幻觉。而精神分裂症偏执型的妄想内容常离奇、荒谬、常人不能理解，有泛化，结构松散而不系统，常伴有幻觉，随着病情的进展，常有精神或人格衰退。
3.治疗
1）治疗原则精神分裂症目前倡导全病程治疗。抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施。而健康教育、工娱治疗、心理社会干预等措施应该贯穿治疗的全过程。对部分药物治疗效果不佳和/或有木僵违拗、频繁自杀、攻击冲动的患者可以单用或合用电抽搐治疗。
2）药物治疗精神分裂症的药物治疗主要使用抗精神病药物。
（1）一般原则:药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程、个体化、最好单一用药的原则。治疗应从小剂量开始逐渐加到有效推荐剂量，药物剂量增加速度视药物特性及患者特质而定，维持剂量可酌情减少，通常为巩固治疗期间剂量的1/2——2/3（要个体化）但减药宜慎、宜缓。高剂量时应密切评估药物的治疗反应和不良反应并给予合理的调整。一般情况下不能突然停药。
（2）选药原则:各种抗精神病药物在控制阳性症状方面总体疗效相当，医生选药应根据患者对药物的依从性，个体对药物的反应，副作用特点长期治疗计划及药效-价格比而定。一般推荐非典型抗精神药物如利培酮、奥氮平、喹硫平等作为一线药物选用。第一代及第二代抗精神病药物的氯氮平作为二线药物使用。
（3）药物治疗程序与时间:治疗程序包括急性治疗期（至少6周）、巩固治疗期（至少6个月）和维持治疗期。
（4）安全原则:在开始抗精神病药物治疗前均应常规检查血象、肝、肾、心功能和血糖，并在服药期间要定期复查对比，发现问题及时分析处理。
（5）常用的抗精神病药物：目前，常用抗精神病药物可分为第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物两大类。
3）心理治疗
【进阶攻略】
抗精神药物及应用原则是重要考点，尤其是吩噻嗪类药物；在精神分裂症的治疗只要涉及数字的基本都选6；若患者近一年来孤僻寡言，突然出现殴打人的现象，也属于阴性，抓住主要的诊断。另外，氯氮平特别容易引起粒细胞缺乏。也需要掌握，考试多为A型题。
【易错易混淆辨析】
精神分裂症诊断标准依据：①具有特征性的思维和知觉障碍，情感不协调、平淡以及意志活动缺乏症状；②病程有缓慢发展迁延的趋势；③无特殊阳性体征，绝大多数患者没有意识及智能障碍。
【知识点随手练】
一、A2型选择题
1.女，20岁。近3个月来觉得同学们在背后议论和讥笑他，老师上课也对他指桑骂槐，在公共汽车上尝尝觉得有人跟踪监视他，不到预定车站就下车，该患者最可能的诊断是
A.疑病症
B.躁狂症
C.分离（转换）性障碍
D.精神分裂症
E.抑郁发作
二、A3/4型选择题
22岁男性，大学二年级学生。近一年来听课注意力不集中，发呆发愣，时有自语自笑，动作迟缓，吃一顿饭要一个多小时。5天前开始终日卧床，不吃饭，不知上厕所。精神检查：意识清晰，卧床不动不语，针刺其身体无反应。肌张力增高。令病人张嘴，反把嘴闭得更紧，把病人肢体摆成不舒服的姿势，可以保持很久不变，躯体及神经系统检查未见其他异常体征。
1.病人不具有的症状是
A.情绪低落
B.情感淡漠
C.蜡样屈曲
D.主动违拗
E.木僵
2.该患者的正确诊断是
A.抑郁症
B.散发脑炎
C.分裂样人格障碍
D.癔症
E.精神分裂症
3.最有效的治疗
A.抗抑郁治疗
B.脱水抗病毒治疗
C.抗焦虑治疗
D.抗精神病治疗
E.抗生素治疗
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A2型选择题
1.D
【答案解析】精神分裂症诊断标准依据：①具有特征性的思维和知觉障碍，情感不协调、平淡以及意志活动缺乏症状；②病程有缓慢发展迁延的趋势；③无特殊阳性体征，绝大多数患者没有意识及智能障碍。
二、A3/4型选择题
1.A
2.E
3.D
【答案解析】此题考察考生对精神分裂症主要临床表现，诊断与治疗的认识与把握程度。紧张型精神分裂症近年趋于少见，但是由于它具有某些神经系统体征，比如肌强直，又有缄默不语等表现，常常与神经科疾病不易区分，在本题中，关键点在于以下几个方面；一年的病程中表现注意力不集中，发呆发愣，自语自笑，动作迟缓；令病人张嘴，反把嘴闭得更紧，把病人肢体摆成不舒服的姿势，可以保持很久不变是神经系统疾病少有的症状；躯体及神经系统检查未见其他异常体征，不支持神经系统疾病的临床表现。
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