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心血管系统——自体瓣膜感染性心内膜炎的并发症和防治原则
【考频指数】★★★
【考点精讲】
1.自体瓣膜感染性心内膜炎的并发症
（1）心脏：
①心力衰竭：为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生（75%）；是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因；
②心肌脓肿：常见于急性患者，可致房室和室内传导阻滞；
③急性心肌梗死：大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见；
④化脓性心包炎：不多见，主要发生于急性患者；
⑤心肌炎。
（2）细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。
（3）转移性脓肿：急性IE多见，亚急性者少见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。
（4）神经系统表现：①脑栓塞：占其中1/2，大脑中动脉及其分支最常受累；②脑细菌性动脉瘤：除非破裂出血，多无症状；③脑出血：由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致；④中毒性脑病：可有脑膜刺激征；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎：不常见。后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
（5）肾：大多有肾损害：①肾栓塞和肾梗死：在急性多见；②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球性肾炎：常见于亚急性，后者可致肾衰竭；③肾脓肿：不多见。
2.治疗原则
（1）抗生素治疗：是最重要的治疗措施。用药原则为：①早期应用；②充分用药；③静脉用药为主；④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。
1）经验性治疗：在病原微生物尚未培养出时采用
①急性SIE用萘夫西林静注或静滴，加氨苄西林静注或静滴，或加庆大霉素；
②亚急性者按照常见的致病链球菌，选用以青霉素为主（320万——400万U，每4——6小时1次），加用庆大霉素。一旦鉴定出致病菌，应根据药物敏感试验作相应调整。
2）已知致病微生物的治疗
①草绿色链球菌、牛链球菌等对青霉素敏感：首选青霉素1200万——1800万U/d分次静滴）疗程至少4周。无肾功能衰竭或第八对脑神经损害或严重合并症时，可以青霉素加庆大霉素联合用药。如对青霉素和头孢菌素过敏，可用万古霉素静滴15mg/kg·d，分两次静滴，共4周。
②对青霉素耐药的链球菌可选用：青霉素+庆大霉素；万古霉素。
③肠球菌性心内膜炎：青霉素+庆大霉素：氨苄西林加庆大霉素静滴；效果不佳或不能耐受时，改用万古霉素。疗程4——6周。
④金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林静滴，共4——6周；如对青霉素和头孢菌素过敏或无效者，用头孢唑林钠。仍然无效可用万古霉素4——6周。
⑤其他细菌：革兰阴性杆菌感染用氨苄西林，或头孢噻肟，或头孢他啶；环丙沙星静滴。
⑥真菌感染可用两性霉素B。
（2）外科治疗：采用人工瓣膜置换术。其适应证为：
1）心力衰竭；
2）未控制的感染；
3）预防栓塞。
【进阶攻略】
并发症需掌握最常见的、也是最容易导致死亡的是心力衰竭；神经系统表现需要掌握常见脑栓塞；其他的并发症需要熟悉。
治疗方面，抗生素的治疗是重点，其治疗原则和经验性治疗是最常考核的点；其他治疗方案熟悉即可。
此部分内容常在病例题中考查。
【易错易混辨析】
亚急性者按照常见的致病链球菌，选用以青霉素为主，加用庆大霉素。一旦鉴定出致病菌，应根据药物敏感试验作相应调整。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.感染性心内膜炎最常见的并发症是
A.心力衰竭
B.心肌脓肿
C.急性心肌梗死
D.化脓性心包炎
E.转移性脓肿
2.关于动脉栓塞的描述，正确的是
A栓子多为肺源性
B.栓子多为心源性
C.栓子多为血管源性
D.栓子多来自动脉穿刺损伤处
E.栓塞部位上肢较下肢多见
二、A2型选择题
1.男，58岁，因右下肢剧烈疼痛、麻木、发凉、苍白6小时就诊。既往有多年房颤病史，最可能的诊断是
A.血管闭塞性脉管史
B.动脉硬化性闭塞症
C.动脉栓塞
D.雷诺氏病
E.深静脉血栓形成
2.10岁男孩，因发热，关节肿痛，皮肤出现环形红斑，心率增快出现奔马律，血沉增快。经治疗，上述症状、体征消失后。需继发性预防的方法是
A.避免关节损伤
B.忌海鲜
C.减少体育运动
D.长效青霉素肌注
E.激素吸入维持
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.E
【答案解析】亚急性感染性心内膜炎不同于其他感染性疾病，致病微生物在赘生物内有极高浓度，且处于低代谢活性状态，从而躲避了机体防御系统对其的杀伤，所以应早期治疗，应用杀菌抗生素，采用静脉给药方式，疗程要长，约6——8周，所以题中所列前四项均是亚急性感染性心内膜炎应用抗生素的原则，开始是经验用抗生素，不必等分离出病原微生物才开始治疗。
2.B
【答案解析】栓子来源：1）心源性：风心、冠心等的心室壁血栓脱落。2）血管源性：动脉瘤内血栓、动脉粥样斑块脱落。3）医源性：穿刺导管折断、内膜损伤继发血栓。其中以心源性最多见。
二、A2型选择题
1.A
【答案解析】心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生。
2.D
【答案解析】患者男性儿童，有发热、关节肿痛、皮肤出现Janeway损害、心率增快、心脏杂音、血沉增快，应考虑感染性心内膜炎，最重要的预防和治疗措施为敏感抗生素治疗。
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