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心血管系统——二尖瓣关闭不全的病理生理和临床表现
【考频指数】★★★
【考点精讲】
二尖瓣关闭不全的病理生理和临床表现：
1.病因：常见的病因包括二尖瓣脱垂、风湿性心脏病、缺血性心脏病、感染性心内膜炎、瓣环钙化及心肌病。急性二尖瓣关闭不全的主要病因是感染性心内膜炎所致的瓣叶损害或腱索断裂、缺血性乳头肌功能不良或断裂、人工瓣膜故障。
2.病理生理：二闭→左室血从瓣口返流到左房→左房压力高→左房扩大、左室扩大（左下移位）→左心衰→肺淤血、肺高压→右心衰。
3.临床表现
（1）症状
1）轻度慢性二尖瓣关闭不全患者可终身无症状，至疾病晚期，才出现临床症状，表现为容易疲劳、软弱无力、心悸、劳累后气急，以及夜间阵发性呼吸困难。
2）急性二尖瓣关闭不全，特别是重度腱索或乳头肌断裂时，由于左心房顺应性差，左心房压和肺血管阻力急剧增加，常表现为急性肺水肿。肺动脉压力明显增加时，可出现右心衰，表现为肝大、腹胀、水肿等。
（2）体征：
视诊：心尖搏动向左下移位（本质：左室大）。
触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤。
叩诊：心浊音区向左下扩大。
听诊：
1）心音：S1减弱；
2）杂音：心尖区吹风样全收缩杂音，向左腋下或左肩胛下区传导，后叶异常时向胸骨左缘和心底部传导。
【进阶攻略】
考核几率较二尖瓣狭窄低，其临床表现较二尖瓣狭窄相对轻。
二尖瓣关闭不全的杂音性质：心尖部全收缩期杂音。
二尖瓣关闭不全的病理生理：左室衰竭发生较晚，发生后则进展迅速。
二尖瓣关闭不全时可有心尖区全收缩期杂音，并在呼气时增强。
常考查A型题目。
【易错易混辨析】
二尖瓣关闭不全与二尖瓣脱垂鉴别主要之点是后者除收缩期杂音外，心尖区常有收缩中期喀喇音。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.对于二尖瓣关闭不全，下列说法不正确的是
A.风湿性损害最常见
B.可引起左房、左室扩大
C.第一心音多增强
D.心功能改善时二尖瓣关闭不全亦可改善
E.可导致左心功能衰竭
二、A2型选择题
1.女性，28岁，风心病10年，心房颤动史3年，长期服用地高辛治疗，停经3个月，诊为早孕。1周来恶心、呕吐、纳差就诊。体检：心脏增大，心率70次/分，律不齐。心尖部第一心音减弱，可闻及3/6级收缩期杂音，向左腋下传导并可及舒张期杂音。胸骨左缘2——4肋间2/6级收缩期杂音。P2亢进。心电图示心房纤颤、室性早搏，本例心脏瓣膜病应诊断为
A.二尖瓣关闭不全伴相对性二尖瓣狭窄
B.二尖瓣狭窄兼关闭不全伴肺动脉高压
C.二尖瓣狭窄伴肺动脉高压
D.二尖瓣狭窄伴主动脉瓣狭窄
E.二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全
三、B型选择题
A.第一心音增强
B.心率小于脉率
C.心室率绝对不规则
D.心尖部3/6级收缩期杂音
E.开瓣音
1.心房颤动
2.二尖瓣关闭不全
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.C
【答案解析】风心病是引起二尖瓣关闭不全的最常见病因，引起左心房、左心室增大，持续严重的过度容量负荷最终导致左心衰竭、左心房压和左心室舒张末压明显上升，导致肺淤血，肺动脉高压和右心衰竭；听诊第一心音减弱，第二心音提前，且分裂增宽，在心功能改善时二尖瓣关闭不全亦可改善。
二、A2型选择题
1.B
【答案解析】女性，28岁，风心病10年，心房颤动史3年，长期服用地高辛治疗，停经3个月，诊为早孕。1周来恶心、呕吐、纳差就诊。体检：心脏增大，心率70次/分，律不齐。心尖部第一心音减弱，可闻及3/6级收缩期杂音，向左腋下传导并可及舒张期杂音。胸骨左缘2——4肋间2/6级收缩期杂音。P2亢进。心电图示心房纤颤、室性早搏。
从题中患者的心脏听诊断杂音的特点看，即有二尖瓣关闭不全又有狭窄，P2亢进，提示肺动脉高压。考虑为B。
三、B型选择题
1.C
2.D
【答案解析】心房颤动听诊特点：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，心率快于脉率。二尖瓣关闭不全听诊特点：心尖区有收缩期吹风样杂音，响度在3/6级以上，多向左腋传播，可伴有收缩期震颤。心尖区第一心音减弱，或被杂音掩盖。由于左心室射血期缩短，主动脉瓣关闭提前，导致第二心音分裂。严重二尖瓣关闭不全者可出现低调的第三心音。
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