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急性梗阻性化脓性胆管炎

一、病因

急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果。梗阻的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。致病菌主要为革兰阴性细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌）和革兰阳性菌（粪链球菌、肠球菌）；合并厌氧菌感染者常见。

二、临床表现

1.症状　Reynolds五联征。

Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）+休克、神经中枢系统受抑制表现（神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄）。发病急骤，病情进展快。

2.体格检查　体温常持续升高达39——40℃或更高。脉搏快而弱，达120次/分以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。

3.实验室检查　白细胞计数多＞20×109/L，中性粒细胞比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。血小板计数可低达（10——20）×109/L；肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。

4.影像学检查　因病情危重，床旁B超最为实用。

三、诊断

结合临床典型的五联症表现、实验室及影像检查可作出诊断。不具备典型五联症者，体温持续在39℃以上，脉搏＞120次/分，白细胞＞20×109/L，血小板降低时，即应考虑为AOSC。

四、治疗

原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展。

1.非手术治疗　既是治疗手段，又可作为术前准备。术前治疗应控制在6小时内。

包括：①维持有效的输液通道，尽快恢复血容量，用晶体液加入胶体液联合扩容；②联合应用足量抗生素，应先选用针对G-杆菌及厌氧菌的抗生素；③纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，常见为等渗或低渗性缺水及代谢性酸中毒；④对症治疗：降温、维生素和支持治疗；⑤如经短时间治疗后患者仍不好转，应考虑应用血管活性药物以提高血压、肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素，应用抑制炎症反应的药物，吸氧以纠正低氧状态；⑥经以上治疗病情仍未改善，应在抗休克的同时紧急行胆道引流治疗。

2.手术治疗　首要目的——抢救生命：力求简单有效——胆总管切开减压、T管引流。

要注意仔细探查胆管，充分解除胆管梗阻。胆囊病变多为继发，一般不做急症胆囊切除术，可留待二期手术。多发性肝脓肿是严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。单纯胆囊造口术常难以达到有效的胆道引流，一般不宜采用。胆管减压引流首选内镜EST取石和经内镜鼻胆管引流术（ENBD），或经内镜壶腹括约肌切开取石，如无改善，及时改行开腹手术。

[经典例题1]

急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是

A.扩容治疗

B.应用升压药物

C.解除胆道梗阻，通畅引流

D.纠正水、电解质平衡紊乱

E.大量使用有效抗生素

[参考答案] 1.C

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