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脑出血的辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗和预防
【考频指数】★★★
【考点精讲】
脑出血的辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗和预防
1.脑出血的诊断与鉴别诊断
（1）诊断：中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，以及严重头痛、呕吐及意识障碍等，常高度提示脑出血可能，CT可确诊急性期可见高密度血肿。
（2）鉴别诊断
1）高血压性壳核、丘脑及脑叶出血：应与脑梗死，特别是与脑栓塞后出血鉴别，CT可明确诊断。小脑出血可酷似脑干或小脑梗死，MRI可确诊。
2）外伤性脑出血：通常有明确的外伤史，CT可显示血肿。
3）脑肿瘤：可引起脑出血、卒中，常表现慢性病程突然加重。血液病常有相应的病史或治疗史。CT、MRI、MRA、DSA可确诊。
2.急性期治疗方法
1）尽可能就近治疗：不宜长途搬运，如搬动，亦尽量保持平稳，减少颠簸，以免加重出血。
2）保持气道通畅：一般头保持30°斜的平卧。昏迷患者头歪向一侧，避免舌根后坠。吸氧。如患者分泌物不能流出，应随时吸出，必要时行气管切开，以减轻缺氧，防止窒息。
3）高血压处理：如血压在≥180/105mmHg以上，可适当给予作用较温和的降压药如呋塞米（速尿）及硫酸镁等。使血压维持在略高于发病前水平。当血压＜180/105mmHg时可暂不使用降压药。急性期过后（约2周），血压仍持续过高时可应用降压药。急性期血压急骤下降时表明病情严重，应给升压药物以保证足够的脑供血量。
4）降颅压治疗：常用20%甘露醇125——250ml静滴，每6——8小时一次，病情比较平稳时可用10%复方甘油500ml静滴，每日1——2次。
5）并发症处理：脑出血时由于病情较重，常常出现多种并发症，如上消化道出血、肺部感染、癫痫等均应给予适当治疗。
（2）外科治疗。
手术适应证
1）壳核＞30ml者或颅内压增高伴脑干受压者；
2）小脑半球＞10ml，压迫脑干或引起脑积水；
3）脑室出血：阻塞性脑积水；
4）有明确动脉瘤、动静脉畸形等出血病灶。
非手术适应证：
1）深昏迷，两侧瞳孔散大，光反应消失，有去大脑强直发作者。
2）心、肺、肾功能严重损害或消化道出血者。
【进阶攻略】
核心知识点和与之相鉴别的点总结如下，考试题型多为A型题，每年必考。
【易错易混淆辨析】
短暂性脑缺血：安静起病，症状在30分钟内缓解，不超过24小时
脑血栓：安静起病，症状进展相对缓慢，CT低密度影
脑栓塞：活动起病，症状急，无意识障碍，CT低密度影
脑出血：活动起病，症状急，有意识障碍，CT高密度影
急性期的治疗原则是保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿，降颅内压，调整血压及预防脑疝。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.脑出血的内科疗法中，最重要是
A.降低血压
B.控制出血
C.控制脑水肿，预防脑疝
D.加强护理，注意水与电解质平衡
E.气管切开，吸氧
二、A2型选择题
1.80岁男性，突然出现头痛、呕吐、意识不清，血压27/16kPa，右侧瞳孔大，左侧偏瘫。此时，最重要的治疗是
A.外科手术
B.降压治疗
C.应用激素
D.应用脱水剂
E.应用止血剂
三、A3/4型选择题
男性，65岁。高血压病史5年，于活动中突然出现右侧肢体无力，伴讲话不清和呕吐，2小时后来急诊。查体：血压220/120mmHg，心律齐，不能讲话，右侧肢体完全偏瘫。
1.此病人可能的诊断为
A.脑栓塞
B.脑出血
C.脑血栓形成
D.上矢状窦血栓形成
E.短暂性脑缺血发作
2.首选的检查是
A.脑电图
B.头颅MRI
C.头颅CT
D.经颅多普勒超声
E.脑血管造影
3.住院1小时后，病人出现昏迷，查体发现一侧瞳孔散大。对光反射消失。提示存在
A.海马钩回疝
B.脑血管痉挛
C.小脑扁桃体疝
D.外展神经麻痹
E.脑桥中央溶解
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.C
【答案解析】急性期的治疗原则是保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿，降颅内压，调整血压及预防脑疝。
二、A2型选择题
1.D
【答案解析】脑疝是颅内压增高引起的严重状况，必须作紧急处理。除必要的病史询问与体格检查外，应立即降颅内压治疗以暂时缓解病情。然后进行必要的诊断性检查以明确病变的性质及部位，根据具体情况作手术。所以，本题选D。
三、A3/4型选择题
1.B
【答案解析】脑血栓形成发病较缓，排除C。上矢状窦血栓多由慢性疾病引起的，可有局灶性癫痫发作，可有双侧下肢瘫痪，尿失禁，排除D。短暂性脑缺血发作持续时间短暂，不遗留神经功能缺损体征，排除E。脑栓塞主要是心瓣膜、心内膜病变导致的心源性脑栓塞为主，本题题干说到患者有高血压史，高血压不会导致脑栓塞，而是脑出血的病因，脑出血时有明显高压，急性发作，常有头痛、呕吐、肢体瘫痪、失语和意识障碍，排除A。故选B。
2.C
【答案解析】脑出血时头颅CT可发现脑内相应部位高密度影，能明确出血部位、范围和脑水肿的程度以及脑室系统情况，临床上一旦怀疑脑出血应立即行颅脑CT检查，对指导治疗、估计预后有重要价值。头颅MRI虽然效果也很好，但耗时较长，不如CT简便快捷。一般不做脑电图、经颅多普勒超声、脑血管造影。故选C。
3.C
【答案解析】脑血管痉挛一般在出血后2——3天出现，7——10天达高峰，以后逐渐缓解，且不会出现瞳孔散大，对光反射消失，排除B。外展神经麻痹常见于颅脑外伤、高血压、糖尿病的成人，典型表现为远距离注视时偏斜程度比近距离大，麻痹眼注视时的偏斜角大，朝麻痹眼侧注视时的偏斜程度最大，无瞳孔散大，对光反射消失，排除D。脑桥中央溶解是由于低钠血症，不常见，且很少能在生前作出诊断，无明显瞳孔散大，对光反射消失，排除E。病人出现昏迷，查体发现一侧瞳孔散大，对光反射消失，小脑扁桃体疝和海马钩回疝都有可能，但因为病因是高血压、脑出血，导致颅内高压，小脑扁桃体延长成楔形进入枕骨大孔或颈椎管内嵌顿，故选C。
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