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呼吸衰竭的概论、病因和发病机制
【考频指数】★★★
【考点精讲】呼吸衰竭的概论、病因和发病机制
1.分类
（1）按照动脉血气分析：①Ⅰ型呼衰（低氧血症型）：血气结果PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低；肺换气功能障碍；常见严重肺部感染、炎症、急性呼吸窘迫综合征、急性肺栓塞；②Ⅱ型呼衰（高碳酸血症型）：PaO2＜60mmHg，PaCO2≥50mmHg；肺泡通气功能障碍；常见于COPD。
（2）按照发病机制分：分为通气性呼衰和换气性呼衰，也可分为泵衰竭（神经肌肉病变引起者）和肺衰竭（气道、肺和胸膜病变引起者）。
（3）按照发病急缓分：①急性呼衰；②慢性呼衰：以COPD最常见。
2.病因
（1）气道阻塞性病变：气管支气管的炎症、痉挛、肿瘤、异物等。
（2）肺组织病变：各种累及肺泡和（或）肺间质的病变，如肺炎、肺气肿等。
（3）肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎等。
（4）胸廓与胸膜病变：严重的自发性或外伤性气胸等。
（5）神经肌肉疾病：脑血管疾病、颅脑外伤。
（6）心脏疾病。
3.发病机制
（1）低氧血症和高碳酸血症的发生机制：①肺通气不足；②弥散障碍；③通气/血流比例失调；④氧耗量增加。
（2）低氧血症和高碳酸血症对机体的影响：①对中枢神经系统的影响：注意力不集中、智力减退、头痛、CO2麻醉、肺性脑病等。②对循环系统的影响：急性严重心肌缺氧可导致心室颤动或心脏骤停。缺氧、肺动脉高压可导致肺源性心脏病。③对呼吸系统的影响：低PaO2（＜60mmHg）作用于颈动脉体和主动脉体化学感受器，可反射性兴奋呼吸中枢，增强呼吸运动。缺氧对呼吸中枢的直接作用是抑制作用。CO2是强有力的呼吸中枢兴奋剂。④对肾功能的影响：氮质血症。⑤对消化系统的影响：消化不良、胃肠黏膜糜烂、坏死、溃疡和出血。⑥对酸碱平衡和电解质的影响：代谢性酸中毒、高钾血症。
【进阶攻略】
掌握呼吸衰竭的分型，尤其是按照动脉血气分析分型。熟悉发病机制。无论通气/血流比值增高或降低，均影响肺的有效气体交换，可导致缺氧，而无二氧化碳潴留。概括性问题如下：
引起Ⅰ型呼衰：ARDS，肺炎，肺结核，肺气肿。
Ⅱ型呼衰：COPD，上呼吸道堵塞，呼吸肌功能障碍。
COPD+神经系统疾病=肺性脑病。
COPD+呼吸衰竭不等于肺性脑病。
【易错易混辨析】
Ⅰ型呼衰二氧化碳分压是正常或降低的；Ⅱ型呼衰二氧化碳分压是增高的。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.Ⅱ型呼吸衰竭根据以下何种分类
A.病理生理
B.病因
C.起病缓急
D.按血气分析结果
E.是否代偿
2.引起Ⅰ型呼吸衰竭最常见的疾病是
A.慢性支气管炎
B.阻塞性肺气肿
C.气管异物
D.膈肌麻痹
E.ARDS
3.Ⅱ型呼吸衰竭最主要的发生机制是
A.通气/血流＞0.8
B.通气/血流＜0.8
C.弥散功能障碍
D.肺动-静脉样分流
E.肺泡通气不足
二、A2型选择题
1.女性，65岁，有慢性支气管炎和高血压病史10年。近3天黄痰不易咳出，家属发现患者烦躁不安，随之呼吸困难2h急诊。查体：体温38.7℃。血压150/90mmHg。嗜睡状，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音，心率100次/分。该患者最可能的诊断是
A.左心衰竭
B.右心衰竭
C.肺性脑病
D.肺梗死
E.脑出血
三、B型选择题
A.PaO2为50mmHg，PaCO2为40mmHg
B.PaO2为55mmHg，PaCO2为55mmHg
C.PaO2为65mmHg，PaCO2为40mmHg
D.PaO2为70mnHg，PaCO2为40mmHg
E.PaO2为70mmHg，PaCO2为45mmHg
1.符合Ⅰ型呼吸衰竭的动脉血气标准是
2.符合Ⅱ型呼吸衰竭的动脉血气标准是
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.D
【答案解析】 呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）。所以应该查血气。
2.E
【答案解析】Ⅰ型呼吸衰竭是指患者有缺氧而无CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常）。多见于换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动一静脉样分流）的病例。最常见的是ARDS。故选E。
3.E
【答案解析】Ⅱ型呼衰主要是缺氧同时伴有二氧化碳潴留，其主要发生机制为肺泡通气不足，肺泡通气量得减少，肺泡氧分压降低，二氧化碳分压升高，产生机体缺氧和二氧化碳潴留。
二、A2型选择题
1.C
【答案解析】有慢性支气管炎病史，近期出现呼吸困难，烦躁后又嗜睡。符合慢性呼吸衰竭CO2潴留时，出现先兴奋后抑制的现象。
三、B型选择题
1.A
2.B
【答案解析】这是两道记忆题，Ⅰ型呼吸衰竭是由于换气功能障碍所致，动脉血气标准是PaO2＜60mmHg，PaCO2减低或正常，因此A符合Ⅰ型呼吸衰竭的动脉血气标准；Ⅱ型呼衰竭是由于通气功能障碍所致，动脉血气标准是PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，因此B符合Ⅱ型呼吸衰竭的动脉血气标准。
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