临床助理医师

（2）心电图：急性心包炎时心电图异常来自心包下的心肌，典型的心电图可见四期变化：第Ⅰ期可见广泛导联ST段弓背向下抬高，除aVR导联外P-R段压低；第Ⅱ期早期ST段回到基线，PR段压低；晚期可见T波逐渐低平倒置；第Ⅲ期，广泛T波倒置；第Ⅳ期，ECG恢复至心包炎之前状态。此外，心包积液时有QRS低电压，大量积液时可见电交替；常有窦性心动过速。

（3）超声心动图：对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。

（4）化验检查：取决于原发病。可有ESR、CRP和白细胞等炎症标志物升高，累及心肌时心肌损伤标志物肌钙蛋白和CK-MB可升高。

2.诊断及鉴别诊断：

（1）诊断：根据体格检查、ECG、超声心动图、X线检查、血液学检查可做出急性心包炎诊断。然后需结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活体组织检查等资料对其病因学作出诊断。

（2）鉴别：常见心包炎病因类型包括急性非特异性心包炎、结核性心包炎、化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、心脏损伤后综合征等。急性心包炎和急性冠脉综合征的鉴别如下：

支持心包炎要点：

1）症状：与呼吸及体位相关疼痛；

2）体征：心包摩擦音；

3）心电图：ST弓背向下抬高。

【进阶攻略】

重点掌握超声心动图是诊断心包积液最简单和迅速的方法；X线检查对渗出性心包炎有诊断价值，对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大；心电图检查熟悉广泛导联ST段弓背向下抬高；诊断上根据临床表现和辅助检查可以确诊；掌握急性心包炎与心梗的鉴别点。考试题型多为A1和A2型题。

【易错易混辨析】

注意：心包穿刺术不是确诊方法。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.急性心包炎心电图变化，ST段抬高以哪一项最为多见

A.化脓性

B.结核性

C.真菌性

D.急性非特异性心包炎

E.肿瘤性

二、A2型选择题

1.男性，45岁，持续胸痛伴发热1天。心电图上除aVR导联外。其余导联ST段均呈弓背向下型抬高。该患者最可能的诊断为

A.主动脉夹层

B.自发性气胸

C.急性心包炎

D.急性心肌梗死

E.变异型心绞痛

2.女，40岁。咳嗽2周，心前区锐痛2天，深呼吸时加重，放射到颈部。查体：胸部无压痛。心界不大，胸骨左缘第3、4肋间可闻及抓刮样粗糙音，屏气后仍存在。该患者最可能的诊断是

A.急性胸膜炎

B.急性心包炎

C.急性肋软骨炎

D.急性心肌梗死

E.急性心肌炎

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.D

【答案解析】本题选D。急性心包炎以特发性最多见（即非特异性心包炎），考虑ECG变化和病因方面并无关联。

二、A2型选择题

1.C

【答案解析】A选项为突发性胸痛，一般有高血压基础；B选项自发性气胸，多在用力屏气时突然的胸痛，呼吸困难，无心电图改变；C项急性心包炎的表现有：发热、胸痛、心慌等、心电图特异性改变为ST段呈弓背向下型抬高；D项急性心肌梗死的心电图特异性改变为ST段呈弓背向上型抬高；E项变异型心绞痛一般不会持续胸痛，心绞痛舌下含硝酸甘油后能缓解。

2.B

【答案解析】纤维蛋白性心包炎的主要症状是胸骨后或心前区疼痛；疼痛性质可尖锐，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重；也可呈压榨样，位于胸骨后。心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，呈抓刮样粗糙音。

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