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肺结核的辅助检查
【考频指数】★★★★
【考点精讲】肺结核的辅助检查
1.胸部X线检查：早期发现肺结核及肺结核分型，不同类型肺结核有不同胸部X线表现。
（1）原发性肺结核：胸部X线片呈现哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。
（2）血行播散型肺结核：X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。
（3）继发型肺结核：X线表现特点为多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。①浸润性肺结核：小片状或斑片症阴影，可融合形成空洞，渗出性病变易吸收；②空洞性肺结核：可出现空洞不闭合，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，称为“净化空洞”；③结核球：结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶；④干酪样肺炎：虫蚀样空洞；⑤纤维空洞性肺结核：肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，胸膜粘连和代偿性肺气肿。
2.痰结核分枝杆菌检查：包括痰涂片（抗酸染色）和痰结核分枝杆菌培养等是确诊肺结核的金标准。
3.结核菌素试验：目前世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素是纯蛋白衍生物（PPD）。
（1）注射方法：选择PPD 0.1ml（5U）于左或右前臂内侧行皮内注射，注射48——72h后测量和记录反应面积，观察反应结果。
（2）结果判断：标准硬结直径≤5mm为阴性（-），5——9mm为一般阳性（+），10——19mm为中度阳性（++），≥20mm或不足20mm但有水泡或坏死为强阳性（+++）。
（3）临床意义：①阴性：常见于未曾感染过结核分枝杆菌或还处于结核感染早期（4——8周）或血型播散型肺结核等重症结核患者、使用免疫抑制剂或糖皮质激素者、HIV（+）或恶性肿瘤者以及结节病者等；②阳性：成人如果结合菌素试验强阳性，说明体内有活动性结核，3岁以下儿童，+——+++均表明活动性结核。
4.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查和进行结核分枝杆菌培养。对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本行病原学检查,也可经支气管肺活检获取标本检查。
5.γ干扰素释放试验：通过特异性抗原ESAT-6和GFP-10与全血细胞共同孵育，然后检测γ干扰素水平或采用酶联免疫斑点试验测量计数分泌γ干扰素的特异性T淋巴细胞，可以区分结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种和大部分非结核分枝杆菌感染，因此，诊断结核感染的特异性明显高于PPD试验，但由于成本高等原因，目前主要用于研究评价工作。
【进阶攻略】
每年考试的重中之重，该知识点的两个必考点为X线表现和结核菌素试验，其中所有的内容都可以当成考点进行考核，考试题型可以多样化。而痰涂片（抗酸染色）和痰结核分枝杆菌培养是确诊的金标准也必须熟练掌握，若考到此点，基本是送分题。
【易错易混辨析】
结核菌素试验阳性，表示受试者曾经受到过结核菌感染或已经接种过卡介苗，但不能判定其是否患有结核病。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.判断肺结核传染性最主要的依据是
A.血沉增快
B.胸部X线片显示空洞性病变
C.结核菌素试验阳性
D.痰涂片找到抗酸杆菌
E.反复痰中带血
2.判断PPD试验的结果是依据
A.24——72小时测量皮肤红斑直径
B.12——24小时测量皮肤硬结直径
C.48——72小时测量皮肤红斑直径
D.24——48小时测量皮肤红斑直径
E.48——72小时测量皮肤硬结直径
3.肺结核空洞和肺脓肿空洞最可靠的鉴别诊断方法是
A.痰的性状
B.肺部体征
C.胸部X线检查
D.痰细菌学检查
E.外周血细胞检查
二、A2型选择题
1.男，35岁。低热伴咳嗽3周，咳少量白痰。使用多种抗生素治疗无效。胸部X线片示右下叶背段斑片状影，有多个不规则空洞，无液平面。为明确诊断，应首先进行的检查是
A.痰涂片革兰染色
B.痰涂片抗酸染色
C.支气管镜
D.痰真菌培养
E.胸部CT
三、A3/4型选择题
女性，30岁，乏力、食欲减退、咳嗽1个月，低热、盗汗1周，胸片示右肺上叶尖段片状模糊阴影伴空洞形成。查体未发现阳性体征。
1.以下最不应遗忘的检查是
A.痰细菌培养
B.痰抗酸染色
C.末梢血白细胞计数
D.上消化道造影
E.呼吸功能检查
2.诊断可能性最大的是
A.肺炎球菌肺炎
B.慢性纤维空洞型肺结核
C.支气管肺癌
D.肺脓肿
E.浸润型肺结核
3.若痰找抗酸杆菌阳性，应首选的治疗是
A.先锋霉素Ⅳ号
B.手术切除病变
C.对症处理
D.雷米封+乙胺丁醇+利福平
E.青霉素+丁胺卡那霉素
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.D
【答案解析】痰涂片发现抗酸杆菌即提示活动性肺结核，存在传染性。
2.E
【答案解析】人群普查时，PPD试验是在左前臂屈侧作皮内注射，48——72小时测量皮肤硬结直径，如小于5mm为阴性；5——9mm为弱阳性；10——19mm为阳性反应；20mm以上或局部发生水泡或坏死反应为强阳性。
3.D
【答案解析】肺结核和肺脓肿均可引起发热、咳嗽、咳痰等症状，肺脓肿可有咳黏液痰或脓性痰，肺结核多咳黏液痰。两种病变在体征上均可表现为炎症部位叩诊浊音或实音，局部呼吸音减低和湿性啰音。X线胸片上均可表现为空洞形成和纤维组织增生。肺结核外周血白细胞一般正常，急性肺脓肿外周血白细胞升高，慢性肺脓肿正常或升高。因此，以上均不能作为鉴别肺结核和肺脓肿的诊断依据。如痰中找到结核杆菌则可确诊肺结核，而痰培养发现需氧和厌氧菌对肺脓肿也有诊断意义。答案D提示痰细菌学检查可作为鉴别肺结核和肺脓肿的诊断依据。
二、A2型选择题
1.B
【答案解析】痰涂片发现抗酸杆菌即提示活动性肺结核，存在传染性。
三、A3/4型选择题
1.B
2.E
3.D
【答案解析】患者年轻女性，表现为非急性感染症状，胸片示右上肺尖段片状阴影并有空洞形成，此部位为结核好发部位，痰涂片检查是必须做的，这不仅涉及诊断问题，还涉及预防、隔离传染源的问题；对本患者诊断可能性最大的是浸润型肺结核，本型结核是最常见的一种类型，本例X线胸片可见右上叶尖段片状阴影伴空洞形成是由于当机体处于过敏状态，且有大量结核菌进入肺部时，病灶干酪样坏死、液化，进而可形成空洞；正规的抗结核治疗，D项是正确的选择。患者已找到抗酸杆菌，就不应再单用先锋霉素Ⅳ号；浸润型结核尚未药物治疗不选择手术切除；仅对症或不正规治疗是错误的。
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