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血胸的诊断与处理
【考频指数】★★★
【考点精讲】血胸的诊断与处理
胸膜腔积血称为血胸，可与气胸同时存在，称为血气胸。
1.病因
（1）体循环血管出血：心脏、胸内大血管（如主动脉瘤）及其分支等体循环血管出血，常需紧急手术止血。
（2）肺循环血管出血：一般出血较缓慢，出血量少，可以自行停止，常伴血痰或血气胸。
2.临床表现
（1）成人血胸量≤500ml为少量血胸，500——1000ml为中量血胸，＞1000ml为大量血胸。
（2）循环功能障碍、失血征象，因积血增加，可压迫肺组织影响呼吸功能。
进行性血胸具备以下征象：
（1）脉搏逐渐加快、血压降低。
（2）虽经补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又逐渐下降。
（3）血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。
（4）检测胸腔积存血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相接近，且离体后迅速凝固。
（5）胸腔闭式引流量每小时超过200ml，持续3小时。
（6）虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影像继续增大。
3.诊断方法
（1）胸部X线：可见患侧透过度减低、肋膈角变钝或外高内低的抛物线影。
（2）CT可见积液弧形影。
（3）B超可见液性暗区。
（4）胸膜腔穿刺抽出血液可确诊。
4.治疗：非进行性血胸可根据积血量多少，采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流术治疗并使用抗生素预防感染。进行性血胸应及时开胸探查手术。凝固性血胸应待患者情况稳定后尽早手术。感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。
【进阶攻略】
该知识点重点需要掌握出血量，确诊及首选检查方法需要掌握；治疗方面也与出血量有关，所以核心的内容一定要记忆。考试题型多为A1和A2型题。
易错易混淆辨析】
感染性血胸具备以下征象：
（1）有畏寒、高热等感染的全身表现。
（2）抽出胸腔积液1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红投名状，如果出现混浊或絮状物提示感染。
（3）检测胸腔积存液白细胞计数明显增加，红细胞白细胞比例达100：1，可以确定为感染性血胸。
（4）胸腔积液涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依据药物敏感试验选择有效的抗生素。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.进行性血胸的诊断依据不包括
A.持续脉快，血压下降
B.胸腔引流连续3个小时总量300ml
C.Hb、RBC反复测定呈持续下降
D.胸膜腔穿刺抽不出血，但X线示胸内阴影增大
E.经输血补液后血压不回升逐渐下降
2.血胸继发感染诊断最可靠的依据是
A.寒战，高热
B.白细胞计数增高
C.胸腔穿刺液检查，红细胞与白细胞比例为300：1
D.胸腔穿刺液混浊
E.穿刺液查到细菌，细菌培养阳性
3.血胸欲行胸腔闭式引流术的最佳引流位置是
A.腋前线第6——8肋间
B.腋前线与腋中线之间第6——8肋间
C.腋中线第6——8肋间
D.腋中线与腋后线之间第6——8肋间
E.腋后线第6——8肋间
4.提示胸腔手术后出血的指证是引流管中每小时引流出血流量持续超过
A.150ml
B.100ml
C.300ml
D.200ml
E.250ml
二、A2型选择题
1.男性，25岁，伤后12小时。脉搏100次/分，血压120/75mmHg，呼吸30次/分，伤侧胸腔有积液征，胸穿抽出血液，静置后血不凝固，主要治疗是
A.立即开胸手术止血
B.输血输液
C.胸腔穿刺排除积血
D.用抗生素防治感染
E.胸腔闭式引流术
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.B
【答案解析】胸腔引流连续3个小时每小时超过200ml是进行性血胸的征象，B项每小时仅100ml，因此不是进行性血胸的诊断依据，另外血胸抽出血不凝是因为肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用。如迅速积聚大量血液，超过了其去纤维蛋白作用则胸腔内积血凝固，形成凝固性血胸，D项属此情况。
2.E
【答案解析】A、B、D项均提示血胸可能继发感染，胸腔穿刺液检查红白细胞比例正常为500：1，如100：1可确立继发感染，300：1只能说可疑。穿刺液查到细菌且培养阳性是最可靠的根据。
3.D
【答案解析】血胸闭式引流的位置在腋中线与腋后线之间第6或第7肋间隙。气胸是在前胸壁锁骨中线第2肋间隙（第2——3肋间）。
4.D
【答案解析】胸膜腔闭式引流血量，持续3小时超过200ml/小时，可诊断为进行性血胸。
二、A2型选择题
1.C
【答案解析】血胸患者，受伤已12小时，目前生命体征平稳，无呼吸困难，胸穿抽出不凝固血液，估计出血已停止，出血量不多，其主要治疗是胸腔穿刺排除积血，减少感染机会。
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