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气胸的诊断与处理
【考频指数】★★★
【考点精讲】气胸的诊断与处理
1.气胸的检查方法
（1）X线胸片检查：是诊断气胸的重要方法。气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线。
（2）CT：表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。
2.气胸的诊断与鉴别诊断
（1）根据临床症状、体征及影像学X线或CT显示气胸线的确切表现，气胸的诊断通常并不困难。
（2）鉴别诊断：①支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病；②急性心肌梗死；③肺血栓栓塞症；④肺大疱；⑤其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等。
3.气胸的治疗
（1）气胸并发症及其处理
1）脓气胸：积极使用抗生素，插管引流，胸腔内生理盐水冲洗。适当考虑手术治疗。
2）血气胸：需要判断是否活动性出血，确定治疗方案。
3）纵隔气肿与皮下气肿：皮下气肿及纵隔气肿可以随胸腔内气体排出减压而自行吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环，可作胸骨上窝切开排气。
（2）气胸治疗：治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。
1）少量气胸尤其是首次发生的气胸无需特殊处理，酌情予镇静、镇痛等药物。
2）大量气胸或者复发性气胸，需要进行胸膜腔穿刺，抽尽积气或行胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀。
①胸腔穿刺抽气：适用于呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。
②定位：患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点。
③操作：皮肤消毒后局部麻醉，用气胸针或细导管沿肋骨上缘穿刺入胸腔，随后连接于50ml或100ml注射器或气胸机抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解为止。
④一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。
（3）开放性气胸急救处理原则
院前急救：使用无菌敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮性伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料，排出高压气体。
送达医院后：
1）给氧，补充血容量，纠正休克。
2）清创、缝合胸壁伤口。
3）尽快做胸腔闭式引流。
4）怀疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血时，则需开胸探查手术。
5）给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，早期活动，预防感染。
（4）张力性气胸急救处理原则：迅速解除胸腔内正压，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，进一步再放置胸腔闭式引流。
（5）胸腔闭式引流术的适应证
1）不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重。
2）交通性开放性气胸或张力性气胸。
3）反复发生气胸、胸腔穿刺术治疗后气胸无改善的患者。
4）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸患者；
5）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发患者。无论其气胸容量多少，均应尽早行胸腔闭式引流。
（6）手术治疗：经内科治疗无效的气胸应该手术治疗，主要适应于开放性气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。
【进阶攻略】
该知识点重点掌握气胸的诊断方法，尤其是典型的X线表现。诊断并没有难点，复习时重点要结合临床表现。气胸的治疗是每年必考点，尤其是各种治疗方式的适应证和处理原则，考试题型多样化。
【易错易混辨析】
气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.诊断张力性气胸最充分的依据是
A.呼吸困难并伴有皮下气肿
B.伤侧胸部叩诊呈高调鼓音
C.伤侧呼吸音消失
D.X线见纵隔向健侧移位
E.胸膜腔穿刺有高压气体
2.开放性胸部损伤诊断的主要依据是
A.胸部皮肤裂伤
B.气管或食管裂伤
C.肋骨骨折刺破胸膜
D.胸壁创口与胸膜腔相通
E.开放性肋骨骨折
3.开放性气胸的急救首先是
A.充分给氧
B.肋间插管引流
C.开胸探查
D.迅速封闭胸壁伤口
E.气管插管辅助呼吸
二、A2型选择题
1.男性，33岁，右胸车祸伤1小时。呼吸困难，发绀。查体：脉搏130次/分，血压76/50mmHg，右前胸可及皮下气肿，右胸叩鼓音，右肺呼吸音消失。最可能的诊断是
A.张力性气胸
B.闭合性气胸
C.创伤性血胸
D.创伤性休克
E.肋骨骨折
2.男性，38岁，车祸伤3小时。X线示右肺压缩20%，第5肋骨单处骨折。治疗首选
A.吸氧
B.镇静，止痛
C.胸穿排气
D.胸膜腔闭式引流
E.保持呼吸道通畅
三、A3/4型选择题
男，66岁。活动后突发左侧胸痛伴呼吸困难1天。既往慢性阻塞性疾病史10余年。查体：R 26次/分，BP 95/60mmHg。口唇发绀，左肺呼吸音明显减弱，心率102次/分，律齐。
1.该患者最可能的诊断是
A.急性心肌梗死
B.自发性气胸
C.阻塞性肺不张
D.胸腔积液
E.肺栓塞
2.为明确诊断，应先采取的检查措施是
A.CT肺动脉造影
B.胸腔穿刺
C.支气管镜
D.胸部X 线片
E.心电图
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.E
【答案解析】五个备选项都是张力性气胸的临床表现。胸膜腔穿刺有高压气体是诊断的最充分依据。
2.D
【答案解析】开放性肋骨骨折指的是骨折断端突破皮肤暴露于外界大气中如果开放性骨折的伤口没有深入到胸膜腔，就不能算是胸部开放性损伤，仅仅是胸部损伤的一部分。由此可见胸部损伤的概念大，骨折的概念小，前者包含了后者，后者属于前者的一部分，因此不可混淆。
3.D
【答案解析】开放性气胸引起患者一系列严重病理生理改变危及生命的关键是胸壁上的开放性伤口，因此其急救首先是要迅速封闭胸壁伤口，使其变为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。
二、A2型选择题
1.A
【答案解析】因题中述右胸叩鼓音，提示气胸，若为血胸，叩诊应为实音。
2.B
【答案解析】该患者诊断为肋骨骨折合并气胸，肋骨骨折为单根1处，气胸积气量少，病史已1天，给以镇静、止痛即可，不需特殊处理。
三、A3/4型选择题
1.B
2.D
【答案解析】继发性自发性气胸：发生在有肺内疾病的患者，如COPD支气管哮喘、肺结核。X线胸片检查：是诊断气胸的重要方法。
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