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肺炎的诊断和治疗

【考频指数】★★★★

【考点精讲】肺炎链球菌肺炎的诊断和鉴别诊断：

一、诊断与鉴别诊断

1.诊断依据

（1）突然起病，有寒战高热、咳嗽、痰中带血或咳铁锈色痰、胸痛等症状；

（2）可有肺实变征或细湿啰音等体征；

（3）血白细胞总数和中性粒细胞增高；

（4）X线检查显示叶、段分布的炎性实变阴影。根据以上特征可做出临床诊断，细菌学检查可确定病原体。

2.鉴别诊断：①肺结核；②肺癌；③急性肺脓肿；④肺血栓栓塞症；⑤非感染性肺部浸润，还需要排除，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。

二、肺炎链球菌肺炎的治疗

1.抗菌药物治疗

（1）首选青霉素G，重症及并发脑膜炎者需大剂量、静脉给药。

（2）青霉素过敏者可用呼吸喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星等、头孢噻肟或头孢曲松等药物；对耐青霉素或多重耐药菌株感染者，若青霉素药敏呈中介水平（MIC0.1——1.0μg/ml)仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G320万U静脉滴注，每4——6小时1次。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸氟喹诺酮类，或万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。

2.支持疗法：休息与营养，输氧、镇痛、止咳化痰；退热避免使用阿司匹林，以免过度出汗、脱水、干扰真实热型。

3.并发症的处理：经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应积极寻找可能发生的并发症，如脓胸、心包炎或关节炎等，除此以外，还需考虑存在耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。对伴发胸腔积液的患者，应尽力取胸液检查以确定其性质。对因治疗不当并发脓胸患者，应积极排脓引流。因肿瘤或异物阻塞支气管导致的阻塞性肺炎，经治疗后肺炎虽可消散，但因阻塞因素未除，肺炎可再次出现。

【进阶攻略】

重点掌握根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，可做出初步诊断，确诊本病的主要依据是病原菌检测。考试主要为A型题。治疗方面主要是抗生素的应用。需要了解三代头孢包括曲松，噻肟。耐药菌的治疗药物。考试多为A1和A2型题，也可以作为病例分析的小题干出现，每年必考。

【易错易混辨析】

肺炎导致的呼吸困难，由于缺氧，不是动静脉分流。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.诊断肺炎球菌肺炎，以下哪一项化验检查最有价值

A.痰培养可见肺炎球菌

B.肺实变体征

C.肺部湿啰音

D.X线胸片呈以肺叶或肺段分布的大片阴影

E.外周血白细胞总数升高，以中性粒细胞升高为主

2.肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是

A.庆大霉素

B.阿米卡星

C.链霉素

D.左氧氟沙星

E.阿莫西林

二、A2型选择题

1.男，20岁，3天前受凉后出现咳嗽、咳白黏痰，发热39℃，胸片示左下肺大片渗出影，予青霉素静点，如有效则最先出现的是

A.胸片示片状阴影消散

B.咳嗽好转

C.体温降至正常

D.痰色转黄

E.痰量减少

2.32岁，3天前淋雨，次日出现寒战、高热，继之咳嗽，咳少量脓性痰，伴右侧胸痛。查体体温39℃.急性病容，口角和鼻周有疱疹。心率110次/分。律齐。血白细胞11×109/L。最可能的诊断是

A.急性肺脓肿

B.干酪性肺炎

C.葡萄球菌肺炎

D.肺炎支原体肺炎

E.肺炎链球菌肺炎

三、A3/4型选择题

30岁，男性。因发热、右侧胸痛、咳嗽3天入院。3天来每日体温最低为39.2℃，最高39.8℃。入院后查体：T 39.5℃，右锁骨下可闻及支气管呼吸音。

1.最可能的诊断是

A.肺结核

B.肺癌

C.胸膜炎

D.大叶性肺炎

E.自发性气胸合并感染

2.该患者右上肺叩诊音可能出现

A.清音

B.浊音

C.实音

D.鼓音

E.过清音

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.A

【答案解析】肺炎球菌肺炎最典型的病理改变是肺实变，常见肺实变体征，X线胸片呈以肺叶或肺段分布的大片阴影，渗出早期还可在病变部位闻及肺部湿啰音，此外，血常规检查可有外周血白细胞总数升高，以中性粒细胞升高为主。但肺炎球菌肺炎最可靠的诊断标准是痰培养找到致病菌。

2.D

【答案解析】对青霉素过敏者可用呼吸氟喹诺酮 左氧氟沙星 、莫西沙星 ，以及头孢噻肟或头孢曲松等药物。

二、A2型选择题

1.C

【答案解析】青年男性，院外获得性肺炎，胸片示左下肺大片渗出影，考虑肺炎球菌肺炎可能性大。予青霉素静点，如有效则最先出现的应是体温下降，其次是咳嗽、咳痰症状减轻，最后是胸片渗出性病灶吸收。

2.E

【答案解析】肺炎链球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起，约占院外感染肺炎的半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病通常急骤。病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史。患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹，心率常增快。患者的临床表现符合肺炎链球菌肺炎，故选E。

三、A3/4型选择题

1.D

2.B

【答案解析】该青年男性患者急性发病，高热（39.2——39.8℃），右侧胸痛，右上肺有实变征（可闻支气管呼吸音），因此最可能的诊断是大叶性肺炎，其他疾病均不符合此临床特点；由于大叶性肺炎肺实变，所以叩诊音呈浊音。

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