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子宫内膜异位症
【考频指数】★★★★
【考点精讲】子宫内膜异位症
1.病理：主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生、粘连和囊肿的形成。
2.卵巢子宫内膜异位症最多见。宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段为内膜异位症的好发部位。
3.症状：
（1）痛经和持续下腹痛：继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状。疼痛的程度与病灶大小并不一定成正比；
（2）月经失调：主要为经量增多、经期延长或经前点滴出血；
（3）不孕；
（4）性交痛。
4.体征：典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处们到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。
5.腹腔镜检查——目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法。
6.治疗
（1）期待疗法：适用于无明显症状的轻度患者或近绝经患者。对患者定期随访，对症处理病变引起的轻微痛经。常用药物为非甾体抗炎药。
（2）药物治疗：适用于有慢性盆腔痛、痛经症状明显、无生育要求及无卵巢子宫内膜异位囊肿形成的患者。
（3）手术治疗：适应证：①卵巢子宫内膜异位囊肿；②盆腔疼痛，药物治疗不缓解；③不孕；④生殖系统外内异症，如泌尿道或消化道内异症伴梗阻。手术方法包括开腹手术和腹腔镜手术两种。目前认为腹腔镜确诊、手术加药物治疗是内异症的“金标准”治疗。
1）保留生育功能手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。手术切净、去除所有可见的异位内膜病灶，分离粘连，恢复正常解剖关系，剥除囊肿，保留正常卵巢。
2）保留卵巢功能手术：指去除盆腔内病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢的手术。适用于无生育要求的45岁以下中、重度内异症患者。
3）根治性手术：即全子宫、双附件及病灶切除术。适用于45岁以上重症患者，特别是盆腔粘连严重导致输尿管压迫或狭窄者。
（4）药物与手术联合治疗：术前给予3——6个月药物治疗后进行手术清除病灶。对保守性手术、手术不彻底或术后疼痛不缓解者，术后给予药物治疗推迟复发。
（5）内异症合并不孕的处理：对希望生育的轻症患者，应尽早发现及排除其他不孕病因，及时行腹腔镜检查，并在镜下对轻微病灶进行切除或电凝处理，改善盆、腹腔内环境，以期尽早妊娠。必要时行助孕治疗。
【进阶攻略】
继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状。一般见到育龄期妇女，继发性痛经进行性加重，基本可以直接诊断。另外，首选的检查、治疗方式及内膜移位好发部位都是需要重点掌握的。A型题多见，B型题较少考核。
【易错易混辨析】
子宫内膜异位症多见于育龄期妇女，激素依赖，这点需要特别注意。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.子宫内膜异位症的临床特点是
A.痛经程度与病变范围成正比
B.继发性痛经，进行性加重
C.均存在卵巢囊肿内陈旧性出血
D.15%——30%患者月经正常
E.雌激素治疗有助于改善症状
2.子宫内膜异位症病灶最多见的部位是
A.卵巢
B.输卵管
C.子宫后壁下段
D.直肠子宫陷凹
E.宫骶韧带
3.子宫内膜异位症临床表现，错误的是
A.腹疼始于经前数小时，经血通畅后腹疼缓解
B.持续性下腹疼，不与月经同步
C.腹疼与病变严重程度不一致
D.异位内膜累及子宫直肠陷凹，可有性交痛
E.继发性和渐进性加重性痛经
二、A2型选择题
1.患者女性，42岁。怀孕4次，生1胎，继发性痛经，进行性加重8年，痛经剧烈，服用止痛药物不能缓解。伴性交痛。查体：子宫后倾后屈，60天妊娠大小，质硬不活动；子宫后壁触及米粒大小触痛结节，子宫右后方扪及约8cm×8cm大小包块，不活动，张力较大。该患者可能的诊断是
A.卵巢子宫内膜异位囊肿
B.输卵管卵巢脓肿
C.子宫肌瘤
D.阑尾周围脓肿
E.卵巢系膜囊肿
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.B
【答案解析】子宫内膜异位症，疼痛是内异症的主要症状之一，其典型表现是继发性痛经，呈进行性加重。疼痛严重程度与病灶大小不一定成正比。
2.A
【答案解析】子宫内膜异位症以侵犯卵巢者最常见，约占80％，故选A。
3.A
【答案解析】子宫内膜异位症的临床表现为继发性痛经，进行性加重，疼痛部位多在下腹及腰骶部。可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，于月经来潮前l——2天开始，经期第1天最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。经量增多或经期延长。还可因输卵管粘连、闭锁、蠕动减弱引起不孕。
二、A2型选择题
1.A
【答案解析】从题干的描述来看，患者很可能是子宫内膜异位症与子宫腺肌病并存的，但是从本题5个备选答案来看，最佳答案是A。
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