马蕴琦2020临床助理医师《实践综合》科目重点讲解——发热的内容，是今年出题的重中之重，医学教育网编辑为大家整理如下：
实践综合的特点
◆很少单独出题
◆各个系统的症状、体征的归纳总结
◆学习内容：典型疾病的特征性表现
◆巩固各学科的知识点
◆复习疾病诊断的“题眼”
发热是指人的体温超过正常高限而言，是体温调节异常的结果。
正常体温
◆腋温为36～37℃
◆口温为36.3～37.2℃
◆肛温为36.5～37.7℃
正常人体温常可有变异，一般上午体温较低，下午体温略高，但24小时内波动幅度不超过1℃；妇女排卵后体温较高，月经期体温较低；运动或进食后体温略高；老年人体温略低。
发热是机体有较强反应能力的一种表现，发热本身可以增强机体内吞噬细胞的活动及肝脏的解毒功能。
常见病因
发热的病因通常分为感染性和非感染性两大类，而以感染性更常见。
1.感染性发热
（1）急、慢性传染病
（2）急、慢性全身性或局灶性感染性疾病：各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫等。
2.非感染性发热
（1）风湿性疾病：风湿热、结缔组织病。
（2）恶性肿瘤。
（3）无菌性组织坏死：心肌梗死、肺栓塞、烧伤。
（4）内分泌及代谢疾病：甲状腺功能亢进症。
（5）中枢神经系统疾病：如脑出血、脑外伤、脑肿瘤。
（6）物理因素：中暑、日射病、放射线病。
（7）变态反应：药物热、溶血。
（8）其他：感染后热、神经功能性低热。
发病机制
正常人体温是由大脑皮层和下丘脑的体温调节中枢进行调节，通过产热和散热之间的动态平衡保持体温相对恒定。
由于各种原因导致产热增加和散热减少，体温超过正常，则出现发热。
1.致热原机制
外源性致热原：病原体、炎性渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多糖苷酸、淋巴细胞激活因子。
内源性致热原：白细胞介素－1（IL－1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素。
外源性致热原→作用于粒细胞（中性和嗜酸性）和单核－巨噬细胞系统后→产生内源性致热原→作用于体温调节中枢→皮肤血管收缩，散热减少→骨骼肌周期性收缩，发生寒战，使产热增加，结果使体温上升。
2.非致热原机制
①体温调节中枢损伤，直接引起发热；
②产热过多或散热障碍疾病所致发热。
临床特点
1.发热的分度
（1）低热：温度为37.3～38℃
（2）中等度热：温度为38.1～39℃
（3）高热：温度为39.1～41℃
（4）超高热：温度为41℃以上
发热的临床过程
（1）前驱期：多数为全身不适、乏力、头痛、四肢酸痛和食欲缺乏等。
（2）体温上升期：有骤升和渐升之别。
（3）高热期：指发热的最高阶段，可见皮肤潮红而灼热，呼吸和心跳加速等。
（4）体温下降期：此期常表现多汗和皮肤潮湿。有骤降和渐降两种方式。
常见的热型（重点掌握）
①稽留热：体温持续在39～40℃以上达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃。
见于肺炎球菌肺炎和伤寒等。
②弛张热：又称败血症热型，体温常在39℃以上，而波动幅度大，24小时内体温波动范围达2℃以上，但最低体温仍高于正常水平。
见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等。
③间歇热：体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常，经过1天至数天后，又骤然升高，如此高热期与无热期反复交替发作。
见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
④波状热：体温逐渐升高达39℃或以上，持续数天后逐渐下降至正常水平，数天后又逐渐上升，如此反复交替发作多次。
见于布鲁菌病。
⑤回归热：体温骤升达39℃以上，持续数天后又骤降至正常水平，数天后又骤然升高，持续数天后又骤降，如此反复发作。
可见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等。
⑥不规则热：发热无一定规律。
见于结核病、风湿热、支气管炎等。
记忆口诀
◆风湿败血弛张热
◆化脓炎症重结核
◆大叶伤寒是稽留
◆间歇疟疾肾盂炎
◆霍奇回归布氏波
◆结风气管不规则
诊断思路
1.病史采集
（1）现病史
1）针对发热本身的问诊
①询问发热的可能诱因；
②起病的缓急、病程的长短；
③询问热度和发热的特点，以确定热型，对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。
2）相关鉴别问诊
①伴明显头痛：颅内感染、颅内出血；
②伴有寒战；
③伴出血现象：肾综合征出血热、某些血液病；
④伴有胸痛：肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿；
⑤伴有腹痛：急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎；
⑥伴尿痛、尿频、尿急；
⑦伴有明显的肌肉痛：多发性肌炎、钩端螺旋体病；
⑧伴有皮疹：发热与皮疹出现的时间常有固定关系（发疹性传染病）
1天出现皮疹：水痘
2天后出现皮疹：猩红热
3天后出现皮疹：天花
4天后出现皮疹：麻疹
5天后出现皮疹：斑疹伤寒
6天后出现皮疹：伤寒
小结：水红花，莫悲伤
⑨伴有黄疸。
3）诊疗经过问诊
①患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？检查结果如何？
②治疗和用药情况，如是否用过抗生素和退热药等，疗效如何？
4）患病以来的一般情况问诊（吃喝拉撒睡）：饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。
（2）相关既往及其他病史的问诊
①既往有无结核病、肝炎、结缔组织病、糖尿病和肿瘤等疾病史；有无传染病接触史；药物和食物过敏史；外伤、手术史。
②有无长期疫区居住史；有无烟酒嗜好；性病和冶游史。
③爱人健康状况，女性月经、婚育情况，有无流产史等。
④有无遗传性疾病家族史。
2.体格检查
（1）测量体温，必要时测肛温。
（2）全面系统的体格检查。
3.辅助检查
（1）血象
①白细胞增高伴核左移：急性化脓性细菌感染；
②白细胞不增高或降低：伤寒、副伤寒、疟疾、病毒感染及G－杆菌感染等；
③淋巴细胞增高，异型淋巴细胞大于10%：传染性单核细胞增多症；
④嗜酸细胞增高：寄生虫病、变态反应性疾病；
⑤贫血伴大量原始和幼稚细胞：急性白血病。
（2）尿常规；
（3）粪常规和隐血；帮助。
（5）胸部X线片检查；
（6）腹部B超；
（7）细菌学检查：血培养、痰培养、尿培养、粪培养。
4.针对性的辅助检查
（1）影像学检查：CT、MRI、HRCT、PET－CT。
（2）血清学试验：肥达反应、外斐反应、嗜异性凝集试验。
（3）自身抗体的检查：ANA谱、各种免疫球蛋白。
（4）各种穿刺抽液检查。
（5）各种活检。
（6）诊断性探查术：开胸探查、开腹探查，对诊断特别困难者才可考虑。
发热的诊断流程
相关疾病
包括肺炎、肺脓肿、脓胸、感染性心内膜炎、风湿热、腹膜炎、肝脓肿、尿路感染、骨与关节化脓感染、急性乳腺炎、皮肤及软组织化脓性感染、产褥感染、急性盆腔炎、急性白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、结核病、化脓性脑膜炎、伤寒、肾综合征出血热。
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