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| 病毒性肝炎病原学及流行病学 |
病毒性肝炎病原学及流行病学
1.病原学及分型
（1）甲型肝炎病毒（HAV）：HAV仅有一个血清型，常用煮沸法消毒。对紫外线照射、过氧乙酸、甲醛及氯类等消毒剂敏感。
（2）乙型肝炎病毒（HBV）：只有乙肝是DNA病毒，其他都是RNA病毒。HBV颗粒又叫Dane颗粒，里面分包膜和核心两部分：
包膜：即表面抗原（HBsAg）；
核心：核心抗原（HBcAg）（在血液里查不到）、e抗原（HBeAg）、HBV-DNA以及DNA多聚酶。
1）表面抗原和抗体：包括HBsAg与抗-HBs、前S1抗原和前S2抗原与其抗体，抗-HBs具有保护作用，前S1和前S2抗原紧随HBsAg出现在血液中，与HBV活跃复制有关，前S1抗体出现于潜伏期，前S2抗体出现在肝炎的急性期、处于HBV复制终止前后，其提示乙型肝炎病毒的清除。
2）核心抗原和抗体：乙型肝炎核心抗原（HBcAg）存在于肝细胞核内，不易检出；抗-HBc是HBcAg相应的抗体，有抗-HBcIgM和抗-HBcIgG两型，前者存在于乙型肝炎的急性期（一般持续6个月）或慢性乙型肝炎的急性发作期。
3）e抗原和e抗体：HBeAg稍后（或同时）于HBsAg在血中出现，与Dane颗粒及DNAP密切相关，为HBV活动性复制和传染性强的标志。抗-HBe紧接着HBeAg的消失出现于血液中，其出现通常表示HBV复制减少和传染性减低；但有部分慢性乙型肝炎患者，由于HBV基因突变，即HBV基因的前C区核苷酸序列改变，不能产生HBeAg，但血循环中仍有HBV颗粒，故抗-HBe不能作为HBV停止复制的绝对指标。
4）HBV DNA：是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。
5）HBV DNAP：具有逆转录酶活性，直接反映HBV复制能力的指标。
（3）丙型肝炎病毒（HCV）：在血中检测到了抗-HCV，是HCV感染的标志，它没有保护作用，这点和乙肝抗-HBs不一样。
（4）丁型肝炎病毒（HDV）：是一种缺陷病毒，它复制需要HBV参与。抗-HDV也没有保护作用。
（5）戊型肝炎病毒（HEV）：隐性感染见于儿童，显性感染见于成人；
2.流行病学
（1）传播途径：甲肝和戊肝主要通过粪-口途径传播；乙、丙、丁肝通过母婴传播，血液、体液传播。
（2）人群易感性：儿童感染HEV后，多表现为隐性感染。人群对戊型肝炎病毒普遍易感，患病后可获得一定免疫力，但持续时间不长，故可再度感染戊型肝炎病毒。
（3）传染源：甲、戊型肝炎的传染源主要是急性期患者和亚临床感染者。乙、丙、丁型肝炎的传染源是相应的急、慢性患者及病毒携带者。 |
| 细菌性痢疾 |
细菌性痢疾（菌痢）
1.病原学：痢疾杆菌分四群：A群志贺、B群福氏、C群鲍氏、D群宋内，我国最常见的是B群。患者和带菌者为传染源，夏秋季多见。
2.发病机制及主要病变部位：
（1）发病机制：痢疾杆菌进入消化道，如机体免疫力低下，细菌侵入后在肠黏膜上皮细胞和固有层中繁殖，引起肠黏膜反应和固有层小血管循环障碍。特异性表现：溃疡表浅呈地图状。
（2）主要病变部位：乙状结肠和直肠。
3.临床表现
（1）急性菌痢
1）普通型：起病急、高热可伴有发冷寒战，继之出现腹痛、腹泻、里急后重。开始为稀便，迅速变为黏液脓血便。
2）轻型。
3）重型：腹泻每日数十次甚至失禁，稀水脓血便。可以出现休克征象。
4）中毒型：好发于3～7岁儿童。起病急骤，突起高热，病势凶险，全身中毒症状严重，而肠道的症状比较轻。根据临表分以下3型：休克型：有休克症状；脑型：有脑的症状；混合型：最凶险，死亡率最高。
（2）慢性菌痢：由于急性菌痢病程迁延或反复发作超过2个月不愈者。
1）慢性迁延型；2）急性发作型；3）慢性隐匿性。
4.治疗：首选的是喹诺酮类，孕妇和婴儿及肾功不全的禁用，就用三代头孢。
中毒型菌痢：应把好高热惊厥、循环衰竭和呼吸衰竭三关，做到早发现、早诊断、早抢救、早治疗。治疗包括：选择高效的抗菌药物抗菌治疗，退热止惊，抗休克（扩容、补碱纠酸、应用血管活性药物及糖皮质激素），防治脑水肿与呼吸衰竭（改善微循环，脱水降低颅内压，应用糖皮质激素，吸氧，必要时可用呼吸兴奋剂或气管内插管与气管切开，用人工呼吸器）。 |
| 疟疾 |
疟疾
1.病原学：疟原虫有四种，间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。
（1）红细胞外期
子孢子→肝细胞→裂殖子→被吞噬消灭或入血→红细胞速发型子孢子引起疟疾急性发作，而疟疾远期复发则与迟发型子孢子有关。
（2）红细胞内期
红细胞裂解→裂殖子→被吞噬消灭或红细胞→重复上述裂体增殖→间歇性临床发作或配子体→蚊或吞噬或消失。
2.流行病学：疟疾病人及带虫者是疟疾的传染源。人被有传染性的雌性按蚊叮咬后即可受染。罕见通过胎盘感染胎儿；人对疟疾普遍易感。
3.临床表现：典型间日疟临床表现（高频考点）
寒战期：突起畏寒、寒战、面色苍白、唇指发绀、脉速有力。寒战持续10分钟～2小时。
高热期：寒战开始后，体温迅速上升，常达40℃或更高。全身酸痛、口渴、烦躁甚至谵妄、面色潮红、皮肤干热、脉搏有力。此期持续2～6小时。
大汗期：高热后期全身大汗淋漓，大汗后体温迅速下降至正常或正常以下水平。自觉症状明显改善，但仍感疲乏。本期历时2～3小时。大汗后缓解为关键特点。
4.治疗
（1）主要控制发作的药物：氯喹、奎宁、甲氟喹、青蒿素；
（2）防止复发和传播的药物：伯氨喹；
（3）主要用于预防的药物： 乙胺嘧啶。 |
| 日本血吸虫病 |
1.病原学：虫卵引起的主要病变部位：大肠壁（结肠）和肝脏。
2.临床表现：
（1）急性血吸虫病
①发热：为本期主要的症状。
②消化道症状：虫卵在肠道，特别是降结肠，乙状结肠和直肠大量沉积，造成急性炎症，患者出现腹痛和腹泻。
③过敏反应：血中中性粒细胞显著增多。
④肝脾肿大。
（2）慢性血吸虫病：多因急性期未曾发现，未治疗或治疗不彻底，或多次少量重复感染等原因，逐渐发展成慢性。
（3）晚期血吸虫病：巨脾型（血吸虫侵入门脉系统）最常见，还有腹水型、侏儒型、结肠肉芽肿型。腹水是晚期血吸虫病肝功能失代偿的表现。
3.实验室检查
（1）血常规：急性血吸虫病嗜酸性粒细胞增高是其显著特点。重型血吸虫患者中性粒细胞增高，而嗜酸性粒细胞减少，甚至消失。慢性血吸虫患者嗜酸性粒细胞轻、中度增高。晚期血吸虫患者因脾功能亢进，表现为白细胞和血小板的减少和不同程度的贫血。
（2）粪便检查：从粪便中检出毛蚴或虫卵是确诊的直接证据。
（3）直肠黏膜活体组织检查：适用于临床可疑而粪检阴性者。
（4）肝功能检查：急性血吸虫病患者血清ALT可有轻度升高，血清球蛋白增高明显。慢性血吸虫病患者特别是无症状患者肝功能多数正常。晚期血吸虫病患者因肝硬化出现血清白蛋白降低，并常有A/G比例倒置。
（5）免疫学检查：
循环抗原检测：阳性结果提示有活动性感染，对早期诊断和疗效考核有重要价值。
（6）影像学检查。
4.诊断：疫水接触史+发热+腹痛腹泻+荨麻疹+肝脾肿大＝血吸虫病
5.治疗：首选的药物是吡喹酮。 |
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