侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的区别——临床助理医师辅导精华，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
包括侵蚀性葡萄胎、绒癌及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎、30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠。
注意：侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎；绒癌则可继发于任何妊娠。
【敲黑板】
葡萄胎排空后：
半年以内——hCG又升高＋转移灶症状——侵蚀性葡萄胎
一年以上——hCG又升高＋转移灶症状——绒癌
半年～一年之间——hCG又升高＋转移灶症状——侵葡或绒癌，两种都有可能
流产后、足月产后、异位妊娠后：hCG升高＋转移灶症状——绒癌
一、病理
二、临床表现及诊断
（一）临床表现
1.无转移性滋养细胞肿瘤 少数为继发于流产、足月产后，大多数为继发于葡萄胎后。
（1）阴道流血：在葡萄胎清宫、流产或分娩后，有持续的不规则阴道流血，也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后又出现阴道流血。可能因血清hCG升高导致的激素紊乱有关，也可能是子宫或阴道病灶造成的出血。
（2）卵巢黄素化囊肿：由于hCG的持续作用，在葡萄胎清宫、流产或足月产后，卵巢黄素化囊肿可持续存在。
（3）子宫复旧不全或不均匀性增大：葡萄胎清宫后4～6周子宫未恢复到正常大小，质地软；也可因肌层内病灶部位和大小的影响，子宫呈不均匀性增大。
（4）腹痛：病灶穿破子宫浆膜层可引起急性腹痛及其他腹腔内出血征象；子宫病灶坏死继发感染也可引起腹痛和脓性白带；黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。
（5）假孕症状：由于肿瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，出现乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。
2.转移性滋养细胞肿瘤 大多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎后的绒癌。主要经血行播散。最常见的转移部位是肺（80%），其次是阴道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）和脑（10%）。
【敲黑板】
由于滋养细胞的生长特点是破坏血管，所以各转移部位症状的共同特点是局部出血。
（1）肺转移：表现为胸痛、咳嗽、咯血等。瘤栓形成可造成急性肺梗死。
（2）阴道转移：阴道前壁及穹隆出现紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。
（3）脑转移：预后凶险，为致死的主要原因。形成脑血管瘤栓、颅内高压、脑疝等。
（4）肝转移：病灶较小时可无症状，也可表现为上腹部或肝区疼痛，如病灶穿破肝包膜可致腹腔内出血。
（5）其他转移：包括脾、肾、膀胱、消化道、骨等，其症状视转移部位而异。
（二）诊断
1.病史 根据葡萄胎清宫后或流产、分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑滋养细胞肿瘤可能，结合hCG测定等辅助检查。临床诊断可以确立。
2.辅助检查
（1）血β-hCG测定：血清hCG水平是诊断妊娠滋养细胞肿瘤的主要诊断依据。
葡萄胎后滋养细胞肿瘤：在葡萄胎清宫后，血β-hCG符合下列任何一项且排除妊娠物残留或再次妊娠，即可诊断：①血β-hCG测定4次呈平台状态（±10%），并持续3周或更长时间；②血β-hCG测定3次升高（＞10%），并持续2周或更长时间；③血β-hCG水平持续异常达6个月或更长时间。
非葡萄胎后滋养细胞肿瘤：足月产、流产、异位妊娠后hCG多在4周内转阴，若超过4周血hCG持续高水平，或一度下降后又升高，已排除妊娠物残留或再次妊娠，可诊断。
（2）超声检查：是诊断子宫原发病灶最常用的方法。肌层内可见强回声团块，边界清但无包膜。彩色多普勒超声显示丰富的低阻力型血流信号。
（3）胸部X线检查：是诊断肺转移的首选检查方法。X线征象最初为肺纹理增粗，以后发展为片状或小结节阴影，典型表现为棉球状或团块状阴影。转移灶多见于双侧肺中下部。
（4）CT和MRI：CT对诊断肺部较小病灶和脑、肝等部位的转移灶有较高的价值。MRI主要用于脑和盆腔转移灶的诊断。
3.组织学诊断 滋养细胞肿瘤的确诊依靠组织学检查，但并不必需。在子宫肌层内或子宫外转移灶内若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒癌。
【敲黑板】
有完整绒毛结构——葡萄胎；有绒毛遗迹——侵葡；无绒毛结构——绒癌。
4.临床分期 滋养细胞肿瘤临床分期标准。
（1）解剖学分期
（2）改良FIGO预后评分系统
【经典例题1】
确诊侵葡和绒癌主要取决于
A.距良性葡萄胎后发生时间的长短
B.hCG水平的高低
C.子宫大小程度不同
D.有无黄素囊肿
E.有无绒毛结构
【参考答案】 1.E
【敲黑板】
诊断公式：
滋养细胞肿瘤＝病史＋临床表现＋血β-hCG测定＋B超/X线/CT
血β-hCG异常升高——是诊断滋养细胞肿瘤的必要条件。
三、鉴别诊断
四、治疗
侵袭性葡萄胎和绒癌治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅，实行分层和个体化治疗。
（一）化疗
1.化疗药物 目前常用的一线化疗药物有甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素D（Act-D）或国产更生霉素（KSM）、氟尿嘧啶（5-FU）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。
2.化疗方案预后评分 总分≤6分为低危，总分≥7分为高危。低危患者首选单药化疗，高危患者选择联合化疗。联合化疗方案包括EMA-CO方案或以5-Fu为主的联合化疗方案。
3.疗效评估 血清hCG的下降需在疗程结束1周后才出现，故在每一疗程结束后，应每周测定1次血β-hCG，在每一疗程化疗结束后18日内，血β-hCG下降至少1个对数为有效。结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查。
4.毒副反应 化疗主要的毒副反应有骨髓抑制、肝肾功能损害、消化道反应及脱发等。
5.停药指征 症状、体征消失，原发灶和转移灶消失，每周测定1次β-hCG，连续3次正常，再巩固2～3个疗程方可停药。随访5年无复发者为治愈。
（二）手术
作为辅助治疗手段，对大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者在化疗的基础上应行手术治疗。手术方式主要为全子宫切除术和局部病灶切除。
（三）放射治疗
少用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。
【经典例题2】
女性，42岁。因葡萄胎行清宫术后3个月，阴道不规则流血。妇科检查：子宫稍大，阴道前壁有核桃大紫蓝色结节。尿hCG（+）。本例恰当处理应是
A.手术
B.广谱抗生素治疗
C.免疫疗法
D.化疗
E.放射治疗
【参考答案】 2.D
五、随访
患者治疗结束后应严密随访，第1次随访在出院后3个月，以后每6个月1次，直至3年，以后每年1次直至5年，以后每2年1次。随访内容同葡萄胎，化疗停止1年内应严格避孕。
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