临床助理医师考试外科重点：原发性肝癌病理，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。
第十一章 原发性肝癌
一、病因
病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素、嗜酒及饮水污染等。
二、病理
微小肝癌（直径≤2cm）；小肝癌（＞2cm，≤5cm）；大肝癌（＞5cm，≤10cm）；巨大肝癌（＞10cm）
【敲黑板】
必须牢记，与治疗密切相关！
三、临床表现
1.肝区疼痛 半数以上的首发症状。如累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部。肝癌结节坏死、破裂引起腹腔出血时——急腹症。
2.肝大 中、晚期最常见。
3.黄疸。
4.全身和消化道症状
（1）乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，晚期可出现恶病质。
（2）少数：伴癌综合征——自发性低血糖症、红细胞增多症，高血钙、高血脂、高胆固醇血症。
5.转移
（1）肝内：门静脉分支，甚至阻塞门静脉主干。
（2）肝外：血行转移最多见于肺，其次为骨和脑。
（3）淋巴转移：肝门淋巴结最多。
【敲黑板】
早期缺乏典型症状，出现即非早期。
四、辅助检查
1.肝癌血清标志物检测 血清甲胎蛋白（AFP）对诊断肝细胞癌有相对专一性。
持续血清AFP≥400μg/L，或＞200μg/L，持续8周，或逐渐升高，持续不降，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌。
2.影像学
（1）超声：目前肝癌的首选筛查方法。可作为高发人群中的普查工具。
能发现直径1.0cm左右的微小癌灶。彩色多普勒血流成像，可分析测定进出肿瘤的血液流量，有助于鉴别病变的良恶性质，并有助于引导肝穿刺活检。
（2）CT：可检出微小癌灶。动态增强扫描有助于鉴别血管瘤。CT血管造影（CTA），可提高小肝癌的检出率，对手术方案设计有帮助。
（3）MRI：对肝癌与血管瘤的鉴别优于CT，并可显示血管和胆道内有无癌栓。
（4）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：创伤性检查，当上述检查不易确诊时才考虑采用。
（5）正电子发射计算机断层成像（PET-CT）、单光子发射计算机断层成像（SPET-CT）：提高诊断和判断疾病进展的准确性。
3.肝穿刺活检 在B超或CT引导下行细针穿刺细胞学检查，适用于经过各种检查仍不能确诊，但又高度怀疑，或已不适合手术而需定性诊断以指导下一步治疗者。
4.腹腔镜检查或剖腹探查 必要时进行。
五、诊断
1.非侵入性诊断标准
2.组织学诊断标准 对影像学尚不能确定诊断的≤2cm的肝内结节，应通过肝穿刺活检以证实。
六、治疗与预防
1.外科治疗 早期手术切除：首选、最有效。
（1）手术切除：手术适应证：
1）患者一般情况：①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；②肝功能正常，或仅有轻度损害，肝功能A级；或肝功能B级，经短期护肝治疗后，恢复到A级；③无广泛肝外转移。
2）可做根治性肝切除者：①单发的微小肝癌；②单发的小肝癌；③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30％；④多发性肿瘤，肿瘤结节小于3个，局限在肝的一段或一叶内。
【敲黑板】
可作根治性肝癌切除者——简化记忆版（TANG）
单发；多发＜3，局限；受累＜30%。
3）仅可做姑息性肝切除者（6种情况）：①3～5个多发性肿瘤，局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大＞全肝50%；如超越半肝范围，可分别做局限性切除；②左半或右半肝大/巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大＞全肝50%；③肝中央区的大肝癌，无瘤侧肝代偿性增大＞全肝50%；④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；⑤肝门部有淋巴结转移者，应做肿瘤切除，同时行肝门部淋巴结清扫，难以清扫者术后放疗；⑥周围脏器受侵犯，连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，可同时做转移瘤切除。
【敲黑板】
仅可做姑息性肝切除者——简化记忆版（TANG）
多发3～5个；大/巨大，但无瘤侧肝代偿性增大＞全肝50%；
总体感觉——偏积极：能切就切（即使有淋巴或远处转移）
（2）关于肝癌破裂出血的处理：肝动脉结扎，或动脉栓塞术；射频或冷冻治疗。
条件允许：急诊肝叶切除术；出血量小，生命体征平稳，而估计肿瘤不可切除者：严密观察下输血，应用止血药物治疗。
情况差者：仅做填塞止血。
（3）不能切除者：肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光等。
（4）术后复发：可再次切除。
2.化疗及放疗
（1）原则上不做全身化疗！可行肝动脉或门静脉插管置泵做区域化疗或化疗栓塞。
（2）也可行介入治疗（肝动脉化疗栓塞治疗），可使肿瘤明显缩小，部分患者可获手术切除的机会。
3.药物治疗 分子靶向药物索拉非尼——目前唯一获批治疗晚期肝癌的分子靶向药物。
4.预防 预防病毒性肝炎，避免进食黄曲霉毒素污染的食品，有癌种遗传因素及肝硬化者定期查体。
【经典例题1】
中、晚期肝癌的主要体征是
A.腹胀、乏力B.肝区疼痛
C.食欲不振D.肝区肿块
E.体重下降
【经典例题2】
原发性肝癌最常见的转移部位是
A.脑B.肺
C.肝D.骨
E.淋巴结
【经典例题3】
诊断原发性肝癌主要靠
A.有慢性肝炎或肝硬化史B.有脂肪肝史
C.肝功能检查D.AFP升高＋B超
E.肝大伴压痛
【经典例题4】
男性，47岁。肝炎病史20余年，近2月来出现右侧季肋部持续胀痛，伴厌食、乏力和腹胀。查体：右侧肋缘下可触及肿大的肝脏，质地坚硬，边缘不规则；AFP 1200μg/L。
（1）首先考虑
A.肝硬化B.慢性肝炎活动期
C.原发性肝癌D.细菌性肝脓肿
E.肝脏血管瘤
（2）确诊依靠
A.肝功能检查B.CT
C.MRID.肝穿刺针吸细胞学检查
E.选择性肝动脉造影
［参考答案］1.D；2.C；3.D；4.C、D
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