2021年临床助理医师外科考点：类风湿关节炎实验室检查，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。
第二章 类风湿关节炎
自身免疫性疾病；
主要特征：①对称性、多关节炎症和骨质破坏；②慢性、进行性、侵蚀性疾病，逐渐加重，导致劳动力丧失和致残。
一、临床表现
最多见于35～50岁，女多于男。表现多样。
1.关节表现 滑膜炎症（可逆）+关节结构破坏（不可逆）。
（1）晨僵：受累关节静止一段时间后（尤其是晨起后），开始活动时出现僵硬感。活动一段时间后缓解。持续时间≥1小时者对RA的意义较大（对比TANG：骨关节炎——≤30分钟）。
（2）疼痛与压痛
1）关节痛：首发症状。对称性、持续性。最常受累小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节（对比TANG：骨关节炎为大关节受累）。
2）其他：跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。
（3）关节肿：关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致；病程较长者：因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。
（4）关节畸形：晚期。最常见——腕关节强直、肘关节伸直受限，掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈”或“纽扣花”畸形。
重症：关节呈纤维强直或骨性强直，可完全丧失关节功能。
“天鹅颈”畸形为近端指间关节过度伸展，远端指间关节屈曲。
“纽扣花”畸形为近端指间关节屈曲畸形，远端指间关节过度伸展。
2.关节外表现
（1）类风湿结节：最常见的关节外表现。不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现。
位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前臂伸面肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱。质硬，无压痛，对称性分布。
（2）类风湿血管炎：皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎。
（3）肺：最常见的是肺间质病变，高分辨CT有助于早期诊断。还可并发肺内结节、胸膜炎。
（4）血液系统：贫血和血小板增多。
（5）干燥综合征：口干、眼干。
（6）其他：心包炎、周围神经系统病变，肾脏受累少见。（对比TANG：SLE——肾脏几乎都受累）。
二、实验室及影像学检查
1.实验室检查 重要！
（1）类风湿因子（RF）：70%～80%（+）；滴度多与疾病活动性和严重性相关。
【敲黑板】
RF（-）不能排除RA；RF（+）也不一定能够诊断RA。
（2）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP） 重要！
对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要。敏感性66%，特异性＞95%。抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。
（3）血沉、C反应蛋白：增高，活动性。
（4）血常规：轻中度贫血、血小板增高。
2.影像学检查
（1）关节X线片：尤以手指及腕关节X线价值最高。
早期：骨质疏松、软组织肿胀；长期慢性：典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形。
（2）手部MRI：尤其增强MRI对早期诊断起重要作用。
磁共振可发现滑膜炎症、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀等，尤其是滑膜炎症和骨侵蚀，对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药等均有重要意义。
（3）关节穿刺及关节镜检查。
（4）肌肉骨骼超声技术。
三、诊断和鉴别诊断
1.诊断 欧洲及美国风湿病学会2010年修订。
（1）至少有一个关节肿痛，没有其他病因可以解释。
（2）传统X线没有发现典型骨侵蚀病变。
（3）满足以下各项的总分至少6分。
2.鉴别诊断
四、治疗
1.非甾体抗炎药 起效快，抗炎镇痛。但不能控制病情进展，必须与DMARDs同服。
2.糖皮质激素 迅速缓解症状。
（1）用于：改变病情抗风湿药（DMARDs）起效前的“桥接治疗”、活动性RA，伴有重要并发症（间质性病变、皮肤血管炎）的患者。
（2）口服：泼尼松＜10mg/d，关节腔内注射适于单关节炎症突出或寡关节受累者，但一年内注射不宜超过4次。
（3）不建议糖皮质激素单药治疗，在疾病活动得到控制后应尽早减停药。
3.改变病情抗风湿药（DMARDs） 延缓疾病进展，应尽早使用。
（1）传统合成DMARDs：起效慢，需1～2个月。
1）甲氨蝶呤：RA治疗的首选药物，也是联合用药的基本药物。机制：抑制二氢叶酸还原酶，抑制嘌呤生成。
2）来氟米特：抑制二氢乳清酸脱氢酶，抑制嘧啶生成。
3）柳氮磺吡啶。
4）硫酸羟氯喹。
【敲黑板】
蝶来柳绿。
（2）生物制剂DMARDs：近20年来，治疗RA的革命性进步。是经传统DMARDs不能达标患者的重要选择。机制——靶向参与RA发病中的关键免疫活性细胞或炎症细胞因子。起效快，抗炎作用强，可更有效的控制骨侵蚀进展。
4.手术 关节镜下关节清理术/滑膜切除术。晚期：关节成形术/人工关节置换术。
【敲黑板】
【类风关的病因和发病机制】
1.病因 ①遗传易感性：HLA-DR4基因；②环境因素（吸烟和牙龈炎）。
2.发病机制 免疫紊乱——（T+B）。
（1）CD4+T淋巴细胞活化并启动特异性免疫应答，是RA发病的最初免疫反应。
（2）T细胞和滑膜巨噬细胞活化，产生肿瘤坏死因子TNFα、白细胞介素IL-1、IL-6、IL-8——促使滑膜发生慢性炎症——导致关节软骨和骨质破坏——关节畸形。
（3）B淋巴细胞：激活后分化为浆细胞，分泌免疫球蛋白和抗体（如类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽抗体CCP），抗体与抗原结合，激活补体，诱发炎症。
（4）过量Fas分子或Fas分子和其配体比值失调，影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎症处于持续状态，导致关节炎。
【生物制剂DMARDs设计的原理】
1.肿瘤坏死因子-α拮抗剂 其应用最多。
2.CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）。
3.IL-6（白细胞介素-6）受体单克隆抗体——TANG补充：托珠单抗。
4.（2021新增）细胞毒T细胞活化抗原4（CTLA-4）。
注意！——生物制剂DMARDs增加感染的风险（用药前注意筛查结核、肝炎）。
【小结】类风关的药物治疗TANG
1.NSAIDs 对症治疗。
2.激素（桥接、活动性、重症）。
3.DMARD
（1）传统：首选甲氨蝶呤。来氟米特、柳氮磺吡啶、氯喹。
（2）生物制剂。
1）肿瘤坏死因子-α拮抗剂——应用最多。
2）CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）。
3）IL-6（白细胞介素-6）受体单克隆抗体。
4）细胞毒T细胞活化抗原4（CTLA-4）。
【经典例题1】
类风湿关节炎受累关节最常见的是
A.肩关节
B.膝关节
C.足关节
D.近端指间关节
E.远端指间关节
【经典例题2】
类风湿关节炎关节外最常见的表现是
A.胸腔积液
B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节
C.弥漫性肺间质病变
D.足跟、足掌部位痛
E.小腿痛性皮下结节
【经典例题3】
女性，35岁。双手第2、3、5近端指间关节、双腕和双肘关节肿痛1年，伴晨僵1小时。查体：上述关节肿胀、压痛。实验室检查：ESR 48mm/h，CRP升高。双手X线片：双手骨质疏松，第2近端指间关节可见骨质破坏。对诊断最有意义的实验室检查是
A.血尿酸
B.类风湿因子
C.抗核抗体
D.抗链“O”
E.抗环瓜氨酸肽抗体
【经典例题4】
女性，45岁。双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（+），双手第2、4、5近端指间关节压痛（+），无肿胀。化验：ESR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（-），抗CCP抗体152RU/ml（正常＜5RU/ml）。
（1）该患者最可能的诊断是
A.风湿性关节炎
B.系统性红斑狼疮
C.骨关节炎
D.类风湿性关节炎
E.强直性脊柱炎
（2）首选的治疗药物是
A.柳氮磺胺吡啶
B.地塞米松
C.布洛芬
D.青霉素
E.甲氨蝶呤
［参考答案］1.D；2.B；3.E；4.D、E
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