2021年临床助理医师外科考点:类风湿关节炎实验室检查,相信是考生们关注的事情,医学教育网小编整理了考试重点内容,希望对考生复习有所帮助。
第二章 类风湿关节炎
自身免疫性疾病;
主要特征:①对称性、多关节炎症和骨质破坏;②慢性、进行性、侵蚀性疾病,逐渐加重,导致劳动力丧失和致残。
一、临床表现
最多见于35~50岁,女多于男。表现多样。
1.关节表现 滑膜炎症(可逆)+关节结构破坏(不可逆)。
(1)晨僵:受累关节静止一段时间后(尤其是晨起后),开始活动时出现僵硬感。活动一段时间后缓解。持续时间≥1小时者对RA的意义较大(对比TANG:骨关节炎——≤30分钟)。
(2)疼痛与压痛
1)关节痛:首发症状。对称性、持续性。最常受累小关节:腕关节、掌指关节、近端指间关节(对比TANG:骨关节炎为大关节受累)。
2)其他:跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。
(3)关节肿:关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致;病程较长者:因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。
(4)关节畸形:晚期。最常见——腕关节强直、肘关节伸直受限,掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈”或“纽扣花”畸形。
重症:关节呈纤维强直或骨性强直,可完全丧失关节功能。
“天鹅颈”畸形为近端指间关节过度伸展,远端指间关节屈曲。
“纽扣花”畸形为近端指间关节屈曲畸形,远端指间关节过度伸展。
2.关节外表现
(1)类风湿结节:最常见的关节外表现。不仅是RA的特异性皮肤表现,也是疾病活动的表现。
位于关节隆突部位及受压部位的皮下,如前臂伸面肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱。质硬,无压痛,对称性分布。
(2)类风湿血管炎:皮肤缺血溃疡,眼巩膜炎。
(3)肺:最常见的是肺间质病变,高分辨CT有助于早期诊断。还可并发肺内结节、胸膜炎。
(4)血液系统:贫血和血小板增多。
(5)干燥综合征:口干、眼干。
(6)其他:心包炎、周围神经系统病变,肾脏受累少见。(对比TANG:SLE——肾脏几乎都受累)。
二、实验室及影像学检查
1.实验室检查 重要!
(1)类风湿因子(RF):70%~80%(+);滴度多与疾病活动性和严重性相关。
【敲黑板】
RF(-)不能排除RA;RF(+)也不一定能够诊断RA。
(2)抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP) 重要!
对于RA诊断,尤其是早期诊断非常重要。敏感性66%,特异性>95%。抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。
(3)血沉、C反应蛋白:增高,活动性。
(4)血常规:轻中度贫血、血小板增高。
2.影像学检查
(1)关节X线片:尤以手指及腕关节X线价值最高。
早期:骨质疏松、软组织肿胀;长期慢性:典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形。
(2)手部MRI:尤其增强MRI对早期诊断起重要作用。
磁共振可发现滑膜炎症、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀等,尤其是滑膜炎症和骨侵蚀,对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药等均有重要意义。
(3)关节穿刺及关节镜检查。
(4)肌肉骨骼超声技术。
三、诊断和鉴别诊断
1.诊断 欧洲及美国风湿病学会2010年修订。
(1)至少有一个关节肿痛,没有其他病因可以解释。
(2)传统X线没有发现典型骨侵蚀病变。
(3)满足以下各项的总分至少6分。
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2.鉴别诊断
![](https://member.med66.com/StaticPage/ebook/90241/902043/579/Images//20210331140632_812.jpg)
四、治疗
1.非甾体抗炎药 起效快,抗炎镇痛。但不能控制病情进展,必须与DMARDs同服。
2.糖皮质激素 迅速缓解症状。
(1)用于:改变病情抗风湿药(DMARDs)起效前的“桥接治疗”、活动性RA,伴有重要并发症(间质性病变、皮肤血管炎)的患者。
(2)口服:泼尼松<10mg/d,关节腔内注射适于单关节炎症突出或寡关节受累者,但一年内注射不宜超过4次。
(3)不建议糖皮质激素单药治疗,在疾病活动得到控制后应尽早减停药。
3.改变病情抗风湿药(DMARDs) 延缓疾病进展,应尽早使用。
(1)传统合成DMARDs:起效慢,需1~2个月。
1)甲氨蝶呤:RA治疗的首选药物,也是联合用药的基本药物。机制:抑制二氢叶酸还原酶,抑制嘌呤生成。
2)来氟米特:抑制二氢乳清酸脱氢酶,抑制嘧啶生成。
3)柳氮磺吡啶。
4)硫酸羟氯喹。
【敲黑板】
蝶来柳绿。
(2)生物制剂DMARDs:近20年来,治疗RA的革命性进步。是经传统DMARDs不能达标患者的重要选择。机制——靶向参与RA发病中的关键免疫活性细胞或炎症细胞因子。起效快,抗炎作用强,可更有效的控制骨侵蚀进展。
4.手术 关节镜下关节清理术/滑膜切除术。晚期:关节成形术/人工关节置换术。
【敲黑板】
【类风关的病因和发病机制】
1.病因 ①遗传易感性:HLA-DR4基因;②环境因素(吸烟和牙龈炎)。
2.发病机制 免疫紊乱——(T+B)。
(1)CD4+T淋巴细胞活化并启动特异性免疫应答,是RA发病的最初免疫反应。
(2)T细胞和滑膜巨噬细胞活化,产生肿瘤坏死因子TNFα、白细胞介素IL-1、IL-6、IL-8——促使滑膜发生慢性炎症——导致关节软骨和骨质破坏——关节畸形。
(3)B淋巴细胞:激活后分化为浆细胞,分泌免疫球蛋白和抗体(如类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽抗体CCP),抗体与抗原结合,激活补体,诱发炎症。
(4)过量Fas分子或Fas分子和其配体比值失调,影响滑膜组织细胞的正常凋亡,使RA滑膜炎症处于持续状态,导致关节炎。
【生物制剂DMARDs设计的原理】
1.肿瘤坏死因子-α拮抗剂 其应用最多。
2.CD20单克隆抗体(利妥昔单抗)。
3.IL-6(白细胞介素-6)受体单克隆抗体——TANG补充:托珠单抗。
4.(2021新增)细胞毒T细胞活化抗原4(CTLA-4)。
注意!——生物制剂DMARDs增加感染的风险(用药前注意筛查结核、肝炎)。
【小结】类风关的药物治疗TANG
1.NSAIDs 对症治疗。
2.激素(桥接、活动性、重症)。
3.DMARD
(1)传统:首选甲氨蝶呤。来氟米特、柳氮磺吡啶、氯喹。
(2)生物制剂。
1)肿瘤坏死因子-α拮抗剂——应用最多。
2)CD20单克隆抗体(利妥昔单抗)。
3)IL-6(白细胞介素-6)受体单克隆抗体。
4)细胞毒T细胞活化抗原4(CTLA-4)。
【经典例题1】
类风湿关节炎受累关节最常见的是
A.肩关节
B.膝关节
C.足关节
D.近端指间关节
E.远端指间关节
【经典例题2】
类风湿关节炎关节外最常见的表现是
A.胸腔积液
B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节
C.弥漫性肺间质病变
D.足跟、足掌部位痛
E.小腿痛性皮下结节
【经典例题3】
女性,35岁。双手第2、3、5近端指间关节、双腕和双肘关节肿痛1年,伴晨僵1小时。查体:上述关节肿胀、压痛。实验室检查:ESR 48mm/h,CRP升高。双手X线片:双手骨质疏松,第2近端指间关节可见骨质破坏。对诊断最有意义的实验室检查是
A.血尿酸
B.类风湿因子
C.抗核抗体
D.抗链“O”
E.抗环瓜氨酸肽抗体
【经典例题4】
女性,45岁。双手指间关节疼痛半年,左腕关节肿痛1个月。查体:左腕关节肿胀,压痛(+),双手第2、4、5近端指间关节压痛(+),无肿胀。化验:ESR 45 mm/h,CRP 18.7mg/L(正常<8mg/L),RF(-),抗CCP抗体152RU/ml(正常<5RU/ml)。
(1)该患者最可能的诊断是
A.风湿性关节炎
B.系统性红斑狼疮
C.骨关节炎
D.类风湿性关节炎
E.强直性脊柱炎
(2)首选的治疗药物是
A.柳氮磺胺吡啶
B.地塞米松
C.布洛芬
D.青霉素
E.甲氨蝶呤
[参考答案]1.D;2.B;3.E;4.D、E
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