肾结核临床表现——2021年临床助理医师考试，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第八章　肾结核

一、病理

1.病理过程

（1）病理型肾结核（在肾皮质内）：结核杆菌经血行播散进入肾皮质肾小球血管丛中，形成多发性微小结核病灶。

如患者免疫状况良好，病灶可全部自行愈合，临床上常无症状，但尿中可查到结核杆菌。

（2）肾髓质结核（进入肾髓质）：结核杆菌经肾小球滤过到肾小管，在肾髓质肾小管袢处停留。

（3）临床型肾结核（进入肾盂，出现症状）：经肾小管、淋巴管或直接蔓延至肾乳头，穿破肾乳头到肾盏、肾盂，形成结核性肾盂炎。

2.病理变化

（1）早期：肾皮质内多发性结核结节——中央为干酪样坏死组织，边缘为纤维组织增生。

（2）病灶逐渐浸润扩大，相互融合，中心坏死，形成干酪样脓肿或空洞。

（3）钙化：常见，肾内充满干酪样、钙化物质，甚至形成肾积脓，全肾破坏。

3.结局

（1）肾自截：输尿管结核结节、溃疡及纤维化，管腔狭窄或闭塞，含结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱内结核病变好转或愈合，临床症状消失，尿液检查趋于正常，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化。

注意：患肾病灶内仍存有结核杆菌。

（2）膀胱挛缩：膀胱结核结节、溃疡深达肌层，病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，膀胱失去伸张能力，膀胱容量显著缩小（不足50ml）。

（3）肾积水：膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱内尿液反流（对侧肾积水）。

（4）尿道狭窄：尿道结核性溃疡等导致尿道狭窄，引起排尿困难。

二、临床表现

多见于20～40岁青壮年人，男多于女。90%为单侧。

1.慢性膀胱刺激症状　尿频、尿急、尿痛。尿频出现最早。最初：由于含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜所致；以后：病变侵入膀胱壁，尿频加重，并伴有尿急、尿痛；晚期：膀胱挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。

2.血尿　多为终末血尿，不是全程血尿！为重要症状。

机制：由于结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱壁收缩引起。

3.脓尿　常见症状。严重者尿液如淘米水样，内含有碎屑或絮状物，也可见脓血尿。

4.腰痛和肿块

（1）腰痛：一般不明显；只有当结核影响到肾包膜或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，方可引起腰部钝痛或绞痛。

（2）肿块：较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。

5.全身症状　可无；晚期或合并身体其他部位活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。

双侧肾结核，或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状。

6.合并男性生殖系统结核　从前列腺、精囊开始，表现最明显的是附睾结核，附睾触及不规则硬块。输精管结核病变时，则变得粗硬并呈串珠样改变。

三、诊断与鉴别诊断

1.病史

（1）慢性膀胱炎为进行性加重的膀胱刺激症状。

（2）有肾外结核病灶，并伴有终末血尿。

（3）有附睾结核。

（4）抗菌药物治疗无效。

2.尿液检查　酸性脓尿，尿普通细菌培养无细菌生长。尿中找到结核杆菌起决定意义。尿沉淀涂片找结核杆菌：以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查3次。

3.影像学检查

（1）B超：简单易行。

（2）X线

1）泌尿系统平片（KUB）显示钙化。

2）静脉尿路造影（IVU）可了解患侧肾功能、病变程度与范围。

（3）CT和MRI：在双肾结核，或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时用CT、MRI。

CT：对中晚期肾结核，能显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。

MRI水成像：诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。

4.膀胱镜检查　膀胱黏膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕；膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口：“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。

注意：膀胱挛缩容量＜50ml，或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。

5.鉴别诊断

（1）非特异性膀胱炎。

（2）泌尿系统肿瘤、结石可见血尿。

6.延误肾结核诊断的原因

（1）满足于一般膀胱炎的诊治，未追查引起膀胱炎的原因。

（2）诊断为膀胱结核，而不了解多源于肾结核。

（3）发现附睾结核，未做泌尿系统检查。

四、治疗

1.抗结核药物

（1）早期药物治疗多能治愈。

（2）严重、需行手术治疗者，术前术后均应行药物治疗。

常用：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。

三联疗法：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺（药量要充分，疗程要足够长）。

如膀胱病变广泛，膀胱刺激症状严重，头2个月可加用肌注链霉素（需做皮试），服用吡嗪酰胺2个月后改用乙胺丁醇。应注意链霉素对听神经的损害。同时服用保肝药。

2.手术

（1）手术治疗原则：①无身体其他部位的活动性结核病灶；②术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物；③术中尽量保留正常肾组织（2021新增）。

（2）手术方法及适应证

1）肾结核病灶清除术：手术清除肾结核病变组织。

适用于：与肾盂不相通的肾结核空洞病灶，抗结核药物治疗3～6个月无效者。

2）肾部分切除术：适用于：与肾盂相通，但病灶局限在病肾一极，经抗结核治疗3～6个月后。

3）肾切除术：①一侧肾脏广泛破坏，对侧肾功能正常应手术切除病肾；②一侧肾已无功能，对侧肾已重度积水但肾功能代偿尚好，应切除无功能肾，以后再设法解除引起对侧肾积水的梗阻病因；③双侧肾结核：先积极抗结核治疗，后切除无功能肾。

4）肾造瘘术：适用于：晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾重度积水且有尿毒症，不能耐受结核肾切除者；先做积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后再做结核肾切除术。

5）输尿管狭窄手术治疗：如狭窄较局限：在抗结核3～6个月后，切除狭窄段输尿管行对端吻合术；如狭窄邻近膀胱应做输尿管膀胱吻合术。

6）肠膀胱扩大术：适用于结核性膀胱挛缩；切除病肾后，再经3～6个月抗结核治疗，再行膀胱扩大术。

7）尿道狭窄治疗：尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为保护积水肾的功能，应施行：①输尿管皮肤造口术；②直肠膀胱术；③回肠膀胱术；④可控性尿流改道术。

【经典例题1】

肾结核最具特征性的临床表现为

A.腰痛

B.消瘦

C.肉眼血尿

D.慢性膀胱刺激症状

E.发热伴盗汗

【经典例题2】

女性，34岁。进行性膀胱刺激症状。经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。

（1）下列哪种尿液检查对诊断有决定性意义

A.血尿

B.脓尿

C.尿细胞学检查

D.尿沉渣找抗酸杆菌

E.尿普通细菌培养

（2）为了解患者分肾功能及形态的病理改变，最有价值的辅助检查是

A.逆行肾盂造影

B.静脉尿路造影

C.B超

D.CT

E.MRI

【经典例题3】

（共用选项题）

A.肾部分切除术

B.病灶清除术

C.抗结核治疗

D.肾切除术

E.肾造瘘

（1）一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应采取的治疗措施是

（2）一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症，应采取的治疗措施是

【经典例题4】

左肾结核无功能，右肾轻度积水，功能正常，经抗结核治疗仍有膀胱刺激症状。最佳的治疗方案是

A.继续抗结核治疗

B.加强支持疗法

C.对症治疗

D.右肾造瘘术

E.左肾切除术

［参考答案］1.D；2.D、B；3.D、E；4.E

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以上是”肾结核临床表现——2021年临床助理医师考试“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。