临床助理医师胸腔积液考点：胸水性质的鉴别，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。
第九章 胸腔积液
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。正常情况下胸腔内有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，则导致胸腔积液。依据胸腔积液的液体性状可分为：浆液性、血性（血胸）、脂性（乳糜胸）、脓性（脓胸）。
一、病因与发病机制
【经典例题1】
导致肝硬化患者出现胸腔积液的主要原因是
A.胸膜炎
B.真菌感染
C.门静脉高压
D.充血性心力衰竭
E.低蛋白血症
［参考答案］1.E
【敲黑板】
胸水产生因素
1.静水压增高（毛细血管血压）——漏出液
常见于充血性心力衰竭、缩窄性心包炎
2.胶体压下降（蛋白低）——漏出液
常见于肝病、肾病
3.通透性增加（胸膜破坏）——渗出液
炎症、肿瘤
4.淋巴管回流障碍
5.脏器损伤
二、临床表现
1.症状 除原发疾病的症状外，其表现与积液量的多少有关。积液＜300ml时症状可不明显或有刺激性咳嗽、胸痛等；＞500ml时呼吸困难是最常见的症状，可伴有心悸、咳嗽和胸痛。如胸腔积液不断增多，使脏、壁两层胸膜间距增大，胸痛反而会缓解甚至消失。
2.体征 少量积液体征不明显或表现为呼吸运动减弱、胸膜摩擦音/摩擦感阳性。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，呼吸运动受限，频率浅快，语颤减弱；叩诊积液区可为浊音或实音；听诊积液区呼吸音减弱或消失，积液区上方可闻及支气管呼吸音。
三、实验室和其他检查
1.胸腔积液检查
【知识链接】
2.胸部X线检查 少量积液主要表现为肋膈角变钝。积液量增多后可见致密影的上缘呈“向外向上”的弧形阴影。大量积液时气管和纵隔向健侧移位。
3.超声检查 首选检查。可明确有无胸腔积液，还可用于积液定位、引导胸膜穿刺等。
4.胸膜活检 对常见的肿瘤、结核及肉芽肿性疾病具有病因诊断意义，感染性疾病还可对标本做培养。脓胸或有出血倾向的患者则不宜做胸膜活检。
5.胸腔镜或开胸活检 临床对上述检查仍难以确诊时，如无禁忌证可考虑行胸腔镜或开胸活检。
【经典例题2】
胸水性质的鉴别下列哪项最重要
A.胸腔积液的pH测定
B.胸腔积液常规检查
C.胸腔积液中胆固醇结晶
D.胸水的蛋白定性检测
E.胸腔积液中红细胞数
［参考答案］2.B
【敲黑板】
1.最有价值的检查 是胸腔穿刺后——抽出胸水进行常规检查。
2.渗出液总体特点 ①内含物多，比重＞1.018；细胞＞500×106/L；蛋白＞30g/L；②破坏导致消耗大（葡萄糖低），产酸多（pH低）。
四、诊断与鉴别诊断
1.诊断 胸腔积液的诊断和鉴别诊断分3个步骤。
（1）确定有无胸腔积液：超声探测、胸部CT检查可确定有无胸腔积液。
（2）确定胸腔积液性质：诊断性胸腔穿刺抽出液通过常规检测，可确定积液是渗出液还是漏出液。
（3）寻找胸腔积液的病因：引起胸腔积液病因很多。
2.鉴别诊断 胸腔积液病因的鉴别诊断最重要的是区别良性胸腔积液还是恶性胸腔积液。
（1）良性胸腔积液：结核性胸腔积液最常见。其诊断条件：①结核中毒症状：发热、乏力、盗汗、体重减轻等；②呼吸系统症状：胸闷、气促、咳嗽、胸痛；③实验室检查：胸水为渗出液、淋巴细胞增多为主；ADA＞50U/L；④病理检查提示结核性肉芽肿或胸水培养有结核菌；⑤诊断性抗结核治疗：症状缓解、胸水吸收。
（2）恶性胸腔积液：①原因：原发性恶性胸膜间皮瘤、肺癌、乳腺癌及其他部位恶性肿瘤胸膜转移所致；②临床表现：胸水生长速度快，积液量大，常出现呼吸困难，胸液呈血性；③诊断：胸液中肿瘤细胞标志物显著升高（CEA＞2μg/L或胸液/血清CEA＞1,强烈提示为恶性胸液）或胸膜活检组织学及原发肿瘤的发现有确诊意义。另LDH＞500U/L也提示恶性肿瘤或细菌感染。
五、治疗原则
1.一般治疗 休息、营养支持和对症治疗。
2.抽液治疗 大量胸腔积液抽2～3次/周，直至胸液完全消失。
3.抽液并发症
（1）复张后肺水肿：①有胸腔穿刺抽液史；②症状：气促、剧烈咳嗽伴大量泡沫痰；③查体：听诊双肺满布湿啰音；④辅助检查：低氧血症、胸片提示肺水肿征；⑤处理：立即吸氧，控制液体摄入量；适量给予糖皮质激素、利尿药。纠正酸碱平衡紊乱，必要时机械通气。
（2）胸膜反应或过敏反应：常在抽液过程中发生。①主要表现为：头晕、心悸、面色苍白、脉细数、四肢凉；②处理：立即停止抽液，嘱患者平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml。
4.抗结核治疗，同肺结核治疗。
5.糖皮质激素 只在结核中毒症状重、大量胸腔积液致呼吸困难时应用。代表药物：波尼松，口服，待症状控制后逐渐缓慢减量以避免反跳现象，疗程4～6周。
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