2021年临床助理医师风湿性心脏瓣膜病考点：二尖瓣狭窄表现，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第四章　风湿性心脏瓣膜病

风湿性心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。

　　第一节　二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄

一、二尖瓣狭窄

1.临床表现

（1）症状：正常二尖瓣口面积约4～6cm²，轻度狭窄，瓣口面积>1.5cm²；中度狭窄，瓣口面积1.0～1.5cm²；重度狭窄，瓣口面积＜1.0cm²。瓣口面积＜1.5cm²时就有血流动力学障碍，引起明显的症状。

1）呼吸困难：为最常见的早期症状。二尖瓣狭窄致左房压增高，肺淤血，多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现静息性呼吸困难、端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。

2）咯血：①突然咯大量鲜血，通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状，由于支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然上升时，可致黏膜下已淤血扩大而壁薄的支气管静脉破裂出血；②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰；③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰；④肺梗死伴咯血。

3）咳嗽：支气管黏膜淤血水肿及左房扩大压迫左主支气管所致。

4）声嘶：扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。

（2）体征

1）心脏体征：①触诊心尖部舒张期震颤；②叩诊心界扩大，心腰部膨出，呈梨形（左房增大）；③听诊心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进。严重肺动脉高时，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早中期杂音即Graham-Steell杂音。

2）全身体征：①重度二尖瓣狭窄常有二尖瓣面容，双颧绀红；②右心功能不全体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉反流征阳性，下肢浮肿。

【经典例题1】风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，早期呼吸困难常表现为

A.心源性哮喘

B.急性肺水肿

C.端坐呼吸

D.劳力性呼吸困难

E.夜间阵发性呼吸困难

［参考答案］1.D

2.治疗原则

（1）一般治疗：①预防风湿热复发；②预防感染性心内膜炎；③无症状者避免剧烈体力活动；④存在肺淤血时应减少体力活动，限制钠盐摄入，可间断口服利尿剂；⑤避免可能诱发急性肺水肿的因素（如贫血、急性感染）。

（2）并发症的处理

1）房颤的治疗：主要包括抗凝治疗、控制心室率、复律并维持窦性心律等综合措施。需要注意的是：①对于快速心室率的患者应立即控制心室率，可先选用西地兰静脉注射，无效时可静脉注射钙离子拮抗剂以免舒张期充盈时间缩短，导致心排血量骤降；②出现血流动力学异常表现时，如血压骤降、心绞痛、急性肺水肿、黑蒙或晕厥者，应立即电复律；③血流动力学稳定时，不要急于复律，可在手术或介入治疗纠正瓣膜病变后再行复律；④对于左房内径＞60mm者，即使已经纠正了瓣膜病变，但仍不予复律。

2）预防体循环栓塞：对于以下二尖瓣狭窄患者应实施抗凝治疗，预防体循环栓塞：合并各类（阵发、持续或永久）房颤、既往有栓塞史（即使为窦律者）或合并左心房血栓、左房增大。抗凝药物首选华法林，将凝血酶原时间国际标准化比值（INR）控制在2～3之间；对高龄患者则控制在1.6～2.5之间。

（3）经皮球囊二尖瓣成形术：属介入治疗，能够扩大二尖瓣瓣膜面积，明显降低左心房的压力，有效地改善临床症状。

1）适应证：①单纯二尖瓣狭窄：主要是指仅二尖瓣中、重度狭窄且无并发症，无血栓、瓣膜无钙化且弹性好；②有临床症状伴手术禁忌证者；③无临床症状但存在高血栓风险或血流动力学紊乱风险的患者；前者包括既往有栓塞史、近期房颤者；后者包括静息时肺动脉收缩压＞50mmHg、非心脏大手术以及妊娠期妇女等。

2）禁忌证：①左心房血栓形成；②轻度二尖瓣狭窄；③伴中、重度二尖瓣关闭不全；④严重的瓣膜钙化；⑤同时还伴有其他瓣膜的严重病变；⑥伴冠心病需要搭桥手术；⑦存在不适合成形术的临床因素，如老年、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、永久性房颤及既往瓣膜成形术史、严重肺动脉高压。

（4）外科治疗：主要是指人工瓣膜置换术和二尖瓣瓣膜修补术。其中应优先考虑修补术且选择直视手术。

1）适应证：中、重度二尖瓣狭窄有临床症状，且心功能分级≥Ⅲ级的患者，如合并有以下情况应考虑外科手术治疗。①合并有左心房血栓形成；②合并有中、重度二尖瓣反流（关闭不全）；③严重钙化；④不适用经皮球囊瓣膜成形术。

2）禁忌证：轻度二尖瓣狭窄。

二、主动脉瓣狭窄

1.临床表现

（1）症状：出现较晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见的三联征。

1）呼吸困难：主要为劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

2）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解。主要由心肌缺血所致，极少数可由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起。

3）晕厥或接近晕厥：常发生于运动或用力时，由脑缺血引起，其原因为：①运动时周围血管扩张，而主动脉瓣狭窄限制心排量同步地增加；②运动加重心肌缺血，导致心排量降低；③运动时左心室压力的上升激活心室内压力感受器，反射性降低周围血管阻力；④体静脉回流减少；⑤休息时晕厥可由于心律失常导致。

（2）体征

视诊：心前区可见抬举样搏动。

触诊：心尖部可触及收缩期抬举样搏动及颈动脉搏动延迟。

叩诊：心浊音界可正常或轻度向左扩大。

听诊心音：S₁正常。严重狭窄时可闻及S₂逆分裂，是由于第二心音主动脉瓣延迟关闭所致。心脏的典型杂音为主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，≥3/6级呈递增-递减型，可向颈部传导。

【经典例题2】

最可能发生晕厥的心脏瓣膜病是

A.二尖瓣关闭不全

B.主动脉瓣关闭不全

C.二尖瓣狭窄

D.主动脉瓣狭窄

E.肺动脉瓣狭窄

［参考答案］2.D

2.治疗原则

（1）内科治疗

1）健康教育和随访：教育患者应注意适当的体力活动，中重度动脉狭窄应限制竞技运动，另应注意预防感染性心内膜炎。同时对无症状患者，定期随访行超声心动图检查：重度狭窄者每6个月/次，中度者1～2年/次，轻度3～5年／次。

2）药物治疗：无症状无需治疗。伴有高血压者应用降压药需谨慎，以防止致命性低血压。慎用硝酸酯类药物治疗心绞痛。主动脉瓣狭窄患者禁用血管扩张剂，特别是血管紧张素转换酶抑制剂治疗。房颤的患者需抗凝治疗。

（2）外科治疗：主要行主动脉瓣置换术。

适应证（应试简化版）：①重度主动脉狭窄有临床症状者；②重度狭窄无症状，但满足以下任一情况：a.合并有左心功能不全（左心射血分数＜50%）；b.出现血压下降；c.需冠脉搭桥或其他瓣膜手术。

（3）介入治疗：球囊瓣膜成形术球、经导管主动脉瓣置换术。

【经典例题3】

女性，60岁。发现主动脉瓣狭窄10年，快走时心前区憋闷3年，心电图示左心室肥厚，该患者治疗宜首选

A.冠状动脉搭桥术

B.主动脉瓣修补术

C.主动脉瓣瓣膜置换术

D.主动脉瓣球囊成形术

E.心脏移植

［参考答案］3.C

【敲黑板】

1.主动脉瓣狭窄内科用药要小心：扩血管药物、硝酸酯类药物、降压药物要慎用。

2.主动脉瓣狭窄外科治疗以主动脉瓣置换术为主。

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以上是”2021年临床助理医师风湿性心脏瓣膜病考点：二尖瓣狭窄表现“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。