2021年临床助理医师内科考点：二尖瓣关闭不全症状，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。
第二节 二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全
一、二尖瓣关闭不全
1.临床表现
（1）症状
1）急性二尖瓣关闭不全：①急性肺水肿：主要表现为呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰，是由左房压及肺血管阻力增高所致；②右心衰：肝大、颈静脉怒张及水肿等；③可在短时间内发展至左心衰，严重者可出现心源性休克。
2）慢性二尖瓣关闭不全：轻度患者可无症状，晚期可表现为劳力性呼吸困难和（或）夜间阵发性呼吸困难。心排血量减少时可出现乏力、腹胀、水肿等症状。合并房颤、房扑等心律失常时可出现心悸的表现。
（2）体征
1）视诊：心尖搏动向左下移位（本质：左室增大）。
2）触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤。
3）叩诊：心浊音区向左下扩大。
4）听诊：①心音：S1减弱；②杂音：心尖区>3/6级吹风样全收缩期杂音，向左腋下或左肩胛下区传导，后叶异常时主要向心底部传导。常伴有震颤，合并腱索断裂时可闻及海鸥鸣或乐音性杂音。
2.治疗原则
（1）内科治疗：主要用于代偿的慢性二尖瓣关闭不全，以及对症治疗。
1）病因治疗：根据不同病因采取针对性的治疗措施。例如，感染性心内膜炎时，可根据致病菌的种类，早期、足量选用敏感性的抗生素进行治疗。心肌病时，应注意改善左室舒张功能，减轻左室流出道梗阻等综合措施。
2）血管扩张剂：常用ACEI类，可减轻容量负荷（前负荷）及降低反流量。对于防止或逆转心室肥厚、合并有心力衰竭的患者均可适用。
3）其他：合并房颤时应注意抗凝（华法林）和控制心室率（洋地黄），如有明显心力衰竭、肺水肿、肺淤血时可应用利尿剂。
4）二尖瓣脱垂的治疗：心脏收缩时，瓣叶突入左房，称二尖瓣脱垂。其听诊特点是：收缩中、晚期喀喇音合并收缩晚期杂音。如超声心动图提示二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环>2mm者应考虑二尖瓣脱垂。治疗：①有胸痛或合并心律失常时，可使用β受体阻滞剂以减少心肌耗氧量和室壁张力，减慢心率，降低心肌收缩力可改善临床症状；②一般无须常规使用抗生素预防感染性心内膜炎；③戒烟、酒和咖啡。
（2）外科治疗：目前二尖瓣关闭不全的主要治疗方法是二尖瓣外科手术，包括瓣膜置换和二尖瓣修补。
1）适应证：①急性重度二尖瓣关闭不全；②慢性重度二尖瓣关闭不全合并以下任一情况：a.有临床症状但无左心室功能不全；b.无临床症状但合并左心功能不全；或合并新出现的房颤；或合并有肺动脉高压；或连枷状瓣叶伴左心室收缩末内径≥40mm。
2）禁忌证：轻、中度二尖瓣关闭不全。
【敲黑板】
二、主动脉瓣关闭不全
1.临床表现
（1）症状
1）急性主动脉关闭不全：轻者一般无症状，重者可突发呼吸困难、心悸、咳粉红色泡沫痰等。
2）慢性主动脉瓣关闭不全：早期可无症状。失代偿后可出现：心悸、气急、心绞痛、心力衰竭等表现。
（2）体征
1）心脏体征：①视诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；②叩诊：心浊音区向左下扩大，呈“靴形心”；③听诊：在主动脉区可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，是主动脉瓣关闭不全的典型杂音。出现乐音性杂音时提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。出现Austin-Flint杂音时提示瓣叶反流明显。严重的主动脉关闭不全时，大量反流的血液通过畸形的瓣膜时，可闻及主动脉区收缩中期杂音。晚期时可闻及S4和S3奔马律。
2）周围血管征：慢性主动脉瓣关闭不全患者脉压增大，形成一系列周围血管征包括水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征。
【知识链接】
1.Austin-Flint杂音 ①特点：心尖部舒张期柔和低调的隆隆样杂音；②主要机制：主动脉反流入左心室，将二尖瓣前侧叶推起引起相对性的二尖瓣狭窄。
2.周围血管征 ①水冲脉：脉搏骤起骤落，似潮水涨落；②点头征（Musset征）：头部出现与心跳一致的规律性点头样运动；③毛细血管搏动征：轻压患者指甲末端发生有规律的红白交替改变；④股动脉枪击音：与心跳一致的短促如射枪的声音；⑤Duroziez征：股动脉听诊时，听诊器稍加压使体件开口稍偏向近心端，此时可闻及收缩期和舒张期吹风样杂音。
【经典例题1】主动脉瓣关闭不全患者的周围血管征不包括
A.枪击音
B.脉短绌
C.水冲脉
D.甲床毛细血管搏动
E.Duroziez双期杂音
［参考答案］1.B
【敲黑板】
1.靴型心 心浊音区向左下扩大（左室扩大）。
2.Austin-Flint杂音 主动脉瓣反流→功能性二尖瓣狭窄。
3.外周血管征脉压增大造成。
2.治疗原则
（1）急性
1）外科治疗：其根本措施是尽早实施人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术。
2）内科治疗：主要是辅以术前准备、对症及病因治疗。①梅毒性动脉炎应给与青霉素治疗；②感染性心内膜炎可根据致病菌选择敏感的抗生素控制炎症；③有心绞痛时可使用硝酸酯类药物；④静滴硝普钠可改善肺淤血；⑤心力衰竭酌情使用利尿剂和正性肌力药；⑥慎用β受体阻滞剂。
（2）慢性
1）外科治疗：手术适应证：①有症状者；②无症状但静息时左心室收缩功能不全（射血分数≤50%）；③无症状伴严重左心室扩大；④需要冠状动脉搭桥术或主动脉等心脏瓣膜手术。
手术方式：①主动脉瓣置换术：主要治疗措施。②瓣膜修补术：用于单纯的主动脉瓣关闭不全、瓣叶局限部穿孔而无其他并发症者；③主动脉根部置换术：用于主动脉瓣叶正常但主动脉根部扩张的患者。
2）内科治疗：用于无症状且心功能正常的轻、中度患者。主要措施：①去除病因；②控制感染；③应用血管扩张剂；④限制体力活动并积极随访。
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