2021年临床助理医师考试重点：心绞痛临床分类，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第二节　心绞痛

一、临床分类

根据发病的情况分可劳力性心绞痛、自发性心绞痛、混合性心绞痛。

劳力性心绞痛又可分为初发型心绞痛（1个月内新出现）、稳定型心绞痛（劳力性心绞痛发作性质在最近3个月内并无改变）、恶化型心绞痛（1~3个月内症状加重，活动耐量降低，发作次数增加，程度加重，持续时间延长，含硝酸甘油量增多，症状缓解效果差）。自发性心绞痛包括静息型心绞痛（安静休息时发病）、卧位性心绞痛（平卧时发病）。混合性心绞痛具有劳力性心绞痛和自发性心绞痛的混合特点。临床上多为混合性。

临床上通常采用更简单的分类法，即将心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛两类。

二、临床表现

1.症状　心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现。

（1）部位：主要在心前区或胸骨后（最常见、最典型），可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部，或后背部。

（2）性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感，属钝痛性质。

（3）诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷。

（4）持续时间：疼痛出现后常逐步加重，常在3～5分钟内消失。可反复发作。

（5）缓解方式：一般在停止原来活动或舌下含用硝酸甘油，几分钟后可缓解。

2.体征　心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四心音。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。

三、心电图检查

是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。

1.心绞痛发作时心电图　绝大多数患者可出现以R波为主的导联中，ST段压低或抬高，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（所谓“假性正常化”）。

2.心电图负荷试验　最常用的是运动负荷试验，主要为分级活动平板或踏车，运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2min为运动试验阳性标准。

3.心电图连续监测　记录24小时动态心电图，可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常。

【经典例题1】男性，48岁。发作性胸痛1个月，每次发作含硝酸甘油后缓解，考虑冠心病心绞痛。最常用的检查方法是

A.动态心电图

B.超声心动图

C.心脏X线摄片

D.心电图运动负荷试验

E.放射性核素检查

［参考答案］1.D

【敲黑板】

1.典型心肌缺血心电图表现　相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移。

2.负荷心电图　①最常用的非创伤性检查方法；②阳性标准：ST段水平或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟。

3.冠脉造影

（1）最准确的检查方法。

（2）结果判断：①管腔直径减少＞70%重度狭窄;②50%～70%可以诊断冠心病;③＜50%不能诊断冠心病。

四、诊断与鉴别诊断

1.诊断　根据典型的发作特点和体征、含用硝酸甘油后缓解、结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。心绞痛发作时心电图检查可见ST-T改变，症状消失后心电图ST-T改变亦逐渐恢复，支持心绞痛诊断。诊断有困难者可考虑行选择性冠状动脉造影。

2.鉴别诊断

（1）急性心肌梗死：胸痛的程度、性质更为剧烈，持续时间更长，休息或口服硝酸甘油不能缓解，心电图有ST段改变、病理性Q波等表现。心肌坏死标志物明显升高。

（2）心脏神经官能症：多见于女性，胸痛特点与心绞痛相似，但其性质多为刺痛，持续数秒即可缓解；还可以表现为持续性的隐痛，可长达数小时。疼痛部位多位于心尖部且经常变动，发作不具有劳力性诱因的特点，可伴有心悸、乏力及其他神经衰弱的表现。

（3）肋间神经痛及肋软骨炎：胸痛多为持续性，不具有发作性、劳力性的特点。疼痛部位常累及1～2肋间，性质多为刺痛或灼痛，常在触及患者胸廓（肋间神经走行处）或翻身、咳嗽、深呼吸时加重。上肢上举可引起牵拉痛。

（4）其他疾病引起的心绞痛：由于冠状动脉起自主动脉根部，因此严重的主动脉狭窄/关闭不全，以及肥厚梗阻性心肌病可影响冠脉的血供，引起心绞痛；另心脏本身的血管疾病，如主动脉炎、冠脉炎等也可引起心绞痛的发生。

（5）不典型疼痛:有些疾病所产生的疼痛性质与心绞痛相似或部位较为接近时，也应注意相互鉴别。如反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等。

五、治疗

1.一般治疗　包括健康饮食、适当运动、戒烟及控制体重等。

2.药物治疗

（1）抗血小板：阿司匹林，每日75～100mg。如患者存在阿司匹林禁忌证或不耐受时，可改为口服氯吡格雷75mg，每日1次。

（2）抗心绞痛

1）解除发作诱因，吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5mg。

2）症状发作间期用药包括：①β受体阻滞剂；②钙拮抗剂；③硝酸酯类。

（3）调节血脂：首选他汀类药物。

（4）控制血压：平稳、持续控制血压，一般患者降压治疗目标是血压不超过140/90mmHg，合并充血性心力衰竭的患者不超过130/80mmHg。首选ACEI、ARB、β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂。

（5）控制血糖：目标是空腹血糖不超过7mmol/L、餐后2小时血糖不超过10mmol/L、糖化血红蛋白不超过7.0%。

3.血运重建治疗　包括介入治疗和旁路移植手术。

【敲黑板】

1.阿司匹林、氯吡格雷　①抗血小板聚集；②注意出血风险。

2.β受体阻滞剂　①适应证：冠心病合并高血压，冠心病合并心律失常；②禁忌证及不良反应：可能减慢心率；哮喘；严重心衰；影响糖脂代谢；外周血管病。

3.硝酸甘油　①舌下含化或静脉；②注意低血压；③注意耐药性；④青光眼、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、右室心梗慎用。

4.他汀类　调脂治疗，稳定斑块，抗炎。注意肝损害和肌损害。

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