2021年临床助理医师考点精讲：急性心包炎典型体征，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。
第十章 急性心包炎
一、病因
二、临床表现
1.纤维蛋白性心包炎
（1）症状：最主要的症状是心前区疼痛，可放射到颈肩部、肩胛部及左臂。疼痛性质为锐痛，可为压榨样，常因改变体位、深呼吸、咳嗽或吞咽加重，另应注意与冠心病鉴别。
（2）体征：典型体征为心包摩擦音，呈抓刮样高频音，性质粗糙。坐位身体前倾、深吸气（呼气末增强）或加压听诊胸件容易听到，以胸骨左缘第3～4肋间最明显。形成积液将脏壁两层心包分隔开后，摩擦音可减弱或消失。
2.渗出性心包炎
（1）症状：最突出的表现是呼吸困难。心包积液压迫邻近支气管、肺组织及大血管，导致肺淤血、肺活量减少，通气受限。患者常主动采取前倾坐位，使心包渗液聚集在心包的前、下方，以减轻压迫。
（2）体征：心包积液可导致心尖搏动减弱甚至不能扪及，叩诊心浊音界向两侧扩大，相对浊音界消失，均为绝对浊音界。大量积液可在左肩胛下叩诊呈浊音及积液压迫左肺引起支气管呼吸音时称心包积液征（Ewart征）。听诊心音遥远，心率快；部分患者可在胸骨左缘第3～4肋间闻及心包叩击音，为第二心音后的附加音，性质响亮呈拍击样，是由于心室舒张受到心包积液的限制，血流突然中断所产生的震动所致。心脏压塞时可出现奇脉，与吸气时肺血管扩张，回心血量减少及左心室舒张充盈受限导致搏出量降低有关。大量心包积液可影响静脉回流，出现体循环淤血的表现，如颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢水肿等。
【经典例题1】下列哪项是纤维蛋白性心包炎的典型体征
A.心包摩擦音
B.Kussmaul征
C.Ewart征
D.奇脉
E.心界扩大
［参考答案］1.A
【敲黑板】
1.纤维蛋白性心包炎核心表现 摩擦（心包摩擦音，由心包摩擦导致的疼痛）。
2.渗出性心包炎核心表现 压迫心脏。
（1）影响心脏舒张——肺淤血——呼吸困难——体循环淤血——水肿，积液。
（2）大量快速生成的心包积液引起心脏压塞。
（3）体征：大（心浊音界扩大——心包积液征）；弱（心尖搏动减弱，心音弱）；快（心率快）。
三、心电图和超声心动图表现
1.心电图 ①ST段抬高：除aVR导联外，所有导联ST段呈弓背向下型抬高；②T波低平及倒置；P-R段压低，QRS低电压，大量积液时可见电交替；③无病理性Q波；④常有窦性心动过速。
2.超声心动图 是诊断心包积液简便快捷的可靠方法。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以明确诊断。
四、诊断和鉴别诊断
积极寻找病因，根据典型的临床表现、X线检查、心电图特点及超声心动图可作出初步诊断，还可根据心包穿刺、活检作出病因学诊断。
心包炎鉴别要点：①化脓性心包炎：脓性积液；原发感染病灶，败血症史；②结核性心包炎：血性，结核菌素试验（+）；原发性结核病史；③肿瘤性心包炎：多转移性肿瘤，原发性肿瘤可见间皮瘤；④急性非特异性心包炎：发病前常有上呼吸道感染史；⑤心脏损伤后综合征：心脏手术创伤史。
心包炎与急性冠脉综合征的鉴别：以下鉴别要点支持心包炎诊断：①与呼吸及体位相关疼痛；②心包摩擦音；③心电图ST弓背向下抬高。
【经典例题2】
（共用选项题）
A.急性非特异性心包炎
B.尿毒症性心包炎
C.肿瘤性心包炎
D.结核性心包炎
E.化脓性心包炎
（1）常有原发感染病灶，高热，积液性质呈脓性
（2）上呼吸道感染史，胸痛，呼吸时加重，心电图ST段弓背向下型抬高
（3）心包腔内大量血性积液，OT试验阳性
［参考答案］2.E、A、D
五、心包穿刺术的禁忌证
心包穿刺术禁忌证：①无心脏压塞；②凝血功能异常（PT-INR＞1.5或PLT＜50×109/L）；③生命体征平稳且积液量少、包裹性积液或局限于心脏后部的积液；④需紧急手术的胸部外伤、心脏破裂或主动脉夹层所致的心包积液。
注意：如心包积液危急患者生命时，即使患者生命体征不平稳，权衡利弊仍可紧急行心包穿刺。
【经典例题3】
急性心脏压塞的主要特征是
A.颈静脉怒张
B.Beck三联征
C.听诊心音减弱
D.触诊脉搏减弱
E.收缩期血压下降，舒张压不变
［参考答案］3.B
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