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2020年临床执业助理医师实践技能考试第一站病例分析2号卷练习

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2020年临床执业助理医师技能考试第一站病史采集试题2号卷

2、病例分析

试题编号:7

病历摘要

男性,72岁。反复咳嗽、咳痰20年,呼吸困难5年,加重2天。

患者20年前无明确诱因出现咳嗽,咳白色黏痰,量约5——10ml/日,无痰中带血、发热、盗汗、无胸痛、呼吸困难,无双下肢水肿。自服“头孢类”抗生素及止咳袪痰药物,症状可逐渐缓解。此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作,秋冬季明显。5年前逐渐出现活动后气短,曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍”,呼吸困难逐渐加重。2天前,患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄白色黏痰,呼吸困难加重,稍活动即感气短,无胸痛及双下肢水肿。口服“茶碱”并到社区卫生所吸氧治疗后症状无明显缓解。本次发病以来,精神、食欲,睡眠欠佳,大小便正常,体重无变化。否认高血压心脏病及糖尿病病史。否认传染病接触史。吸烟25年,20支/日,已戒3年。偶饮酒。无遗传病家族史。

查体:T 36.8℃,P 98次/分,R 24次/分,BP 136/76mmHg。神志清楚,由他人扶入病房。浅表淋巴未触及肿大。口唇无发绀。颈静脉无怒张。桶状胸,双肺触觉语颤减弱,叩诊呈过清音,呼吸音减弱,可闻及散在哮鸣音,双肺底少许湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心界不大,心率98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。

实验室检查:动脉血气分析(氧流量2L/min):pH 7.34,PaCO2 52mmHg,PaO2 70mmHg,HCO3- 27.5mmol/L。

心电图:窦性心律,电轴右偏。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

(3).初步诊断(本题满分4.00分)

答案即为试题的得分点。答题中,写超出得分点的内容,不得分也不扣分。漏掉得分点时,产生扣分;覆盖得分点时,则得到对应分数。由此原则建议大家在实际考试当中,应尽量多写,避免漏掉得分点产生扣分。

初步诊断

(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重

(2)Ⅱ型呼吸衰竭

【该题针对“ 呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病 ”知识点进行考核】

(4).诊断依据(本题满分6.00分)

诊断依据

(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重

①老年男性,慢性病程,长期大量吸烟史。

②长期反复咳嗽、咳痰,秋冬季明显,进行性呼吸困难,止咳袪痰及抗感染治疗有效。

③查体:肺气肿体征(桶状胸,双肺触觉语颤减弱,叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱),双肺散在哮喘音及湿性啰音。

④肺功能检查:阻塞性通气功能障碍。

(2)Ⅱ型呼吸衰竭

①慢性阻塞性肺疾病史,本次急性加重,呼吸困难。

②动脉血气分析示:低氧血症(PaO2/FiO2<300),PaCO2>50mmHg。

【该题针对“ 呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病 ”知识点进行考核】

(5).鉴别诊断(本题满分4.00分)

鉴别诊断

(1)支气管哮喘

(2)支气管扩张

(3)肺结核

【该题针对“ 呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病 ”知识点进行考核】

(6).进一步检查(本题满分4.00分)

进一步检查

(1)血常规,血电解质,血糖、肝、肾功能。

(2)痰病原学检查(痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色)。

(3)胸部X线片(或胸部CT)。

(4)超声心动图。

(5)病情平稳后复查肺功能。

【该题针对“ 呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病 ”知识点进行考核】

(7).治疗原则(本题满分4.00分)

治疗原则

(1)持续低流量吸氧,止咳、袪痰。

(2)广谱抗生素抗感染治疗。

(3)联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗。

(4)必要时机械通气。

(5)健康教育。

【该题针对“ 呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病 ”知识点进行考核】

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