病例分析
病历摘要
男性,72岁。反复咳嗽、咳痰20年,呼吸困难5年,加重2天。
患者20年前无明确诱因出现咳嗽,咳白色黏痰,量约5~10ml/日,无痰中带血、发热、盗汗、无胸痛、呼吸困难,无双下肢水肿。自服“头孢类”抗生素及止咳袪痰药物,症状可逐渐缓解。此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作,秋冬季明显。5年前逐渐出现活动后气短,曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍”,呼吸困难逐渐加重。2天前,患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄白色黏痰,呼吸困难加重,稍活动即感气短,无胸痛及双下肢水肿。口服“茶碱”并到社区卫生所吸氧治疗后症状无明显缓解。本次发病以来,精神、食欲,睡眠欠佳,大小便正常,体重无变化。否认高血压、心脏病及糖尿病病史。否认传染病接触史。吸烟25年,20支/日,已戒3年。偶饮酒。无遗传病家族史。
查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,BP136/76mmHg。神志清楚,由他人扶入病房。浅表淋巴未触及肿大。口唇无发绀。颈静脉无怒张。桶状胸,双肺触觉语颤减弱,叩诊呈过清音,呼吸音减弱,可闻及散在哮鸣音,双肺底少许湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心界不大,心率98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。
实验室检查:动脉血气分析(氧流量2L/min):pH7.34,PaCO252mmHg,PaO270mmHg,HCO3-27.5mmol/L。
心电图:窦性心律,电轴右偏。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
(1)初步诊断(本题满分4.00分)
(2)诊断依据(本题满分6.00分)
(3)鉴别诊断(本题满分4.00分)
(4)进一步检查(本题满分4.00分)
(5)治疗原则(本题满分4.00分)
答案即为试题的得分点。答题中,写超出得分点的内容,不得分也不扣分。漏掉得分点时,产生扣分;命中得分点时,则得到对应分数。由此原则建议大家在实际考试当中,应尽量多写,避免漏掉得分点产生扣分。
初步诊断
(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重
(2)Ⅱ型呼吸衰竭
【该题针对“呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病”知识点进行考核】
诊断依据
(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重
①老年男性,慢性病程,长期大量吸烟史。
②长期反复咳嗽、咳痰,秋冬季明显,进行性呼吸困难,止咳袪痰及抗感染治疗有效。
③查体:肺气肿体征(桶状胸,双肺触觉语颤减弱,叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱),双肺散在哮喘音及湿性啰音。
④肺功能检查:阻塞性通气功能障碍。
(2)Ⅱ型呼吸衰竭
①慢性阻塞性肺疾病史,本次急性加重,呼吸困难。
②动脉血气分析示:低氧血症(PaO2/FiO2<300),PaCO2>50mmHg。
【该题针对“呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病”知识点进行考核】
鉴别诊断
(1)支气管哮喘
(2)支气管扩张
(3)肺结核
【该题针对“呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病”知识点进行考核】
进一步检查
(1)血常规,血电解质,血糖、肝、肾功能。
(2)痰病原学检查(痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色)。
(3)胸部X线片(或胸部CT)。
(4)超声心动图。
(5)病情平稳后复查肺功能。
【该题针对“呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病”知识点进行考核】
治疗原则
(1)持续低流量吸氧,止咳、袪痰。
(2)广谱抗生素抗感染治疗。
(3)联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗。
(4)必要时机械通气。
(5)健康教育。
【该题针对“呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病”知识点进行考核】