【临床技能病史采集】腹痛腹泻、呕吐、便血1天就诊！具体内容医学教育网编辑整理分享如下：

简要病史：男性，18岁。腹痛腹泻、呕吐、便血1天就诊。

 现病史10分

1.根据主诉及相关鉴别询问－7分

（1）病因诱因：不洁饮食累、中毒 1分

（2）症状特点：

腹痛：缓急、部位，性质，程度，持续时间、放射，加重缓解

腹泻＋便血：大便次数、量、性状、颜色、气味，有无脓血便

及里急后重，腹泻和便血的关系，加重缓解

呕吐：缓急、频率、程度，是否喷射性

呕吐（量、气味、性状）加重缓解 4分

（3）伴随症状：发热、腹胀、脱水、意识障碍 2分

2.诊疗经过

（1）是否到医院就诊，做过哪些检查（B超、大便常规）结果如何？1分

（2）是否用药治疗，用何药物（抗生素，止痛药）？疗效如何？ 1分

3.一般情况

发病以来的饮食、小便、睡眠、体重、精神状态 1分

相关病史3分

1.过敏史：有无食物及药物过敏史 1分

2.相关病史 2分

既往有无类似发作，有无炎症性肠病，溃疡等病史，有无疫区接触史，有无腹部手术史，有无烟酒嗜好，有无家族遗传史

问诊技巧2分  

（一）条理性强，能抓住重点。1分  

（二）能够围绕病情询问。1分

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