【模拟试题】
女性，76岁。胸部外伤后疼痛、气促、心悸1小时。
患者1小时前乘公交车起身下车时，因车辆急刹车致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背上，随即出现胸痛、气促、心悸，急诊抬送入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。
查体：T 36.5℃，P 130次/分，R 28次/分，BP 68/42mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，极度呼吸困难，无三凹征，睑结膜苍白，颈静脉怒张，右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，无反常呼吸，右胸壁腋前线第5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，可见大片瘀斑，胸部和上腹部可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音，与肝脏叩诊区域分界不清。听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢活动正常，Babinski征阴性。
【参考解析】
一、初步诊断（4分）
1.右侧多根（或5、6肋）肋骨骨折（仅答“肋骨骨折”得0.5分）。（1.5分）
2.右侧张力性气胸。（1分）
3.右侧血胸（答“右侧胸腔积液”也得0.5分）。（0.5分）
4.休克（失血性/创伤性/张力性气胸所致）（仅答“休克”也得1分）。（1分）
二、诊断依据（5分）
女性，76岁。胸部外伤后疼痛、气促、心悸1小时。
1.右侧多根肋骨骨折
（1）右侧胸壁多根肋骨骨擦音。（0.5分）
（2）局部压痛明显。（0.5分）
2.右侧张力性气胸
（1）严重呼吸困难，大汗。（0.5分）
（2）右侧张力性气胸体征：右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，广泛皮下气肿，右侧上胸部叩诊鼓音，右肺呼吸音消失。（0.5分）
（3）颈静脉怒张。（0.5分）
3.右侧血胸
（1）有胸部外伤史。（0.5分）
（2）查体右侧胸腔积液体征：右侧下胸部叩诊实音，右肺呼吸音消失。（0.5分）
4.休克
（1）有外伤史，烦躁，大汗。（0.5分）
（2）血压下降低于90/60mmHg，心率增快，眼睑膜苍白。（1分）
三、鉴别诊断（4分）
1.心脏压塞。（1分）
2.闭合性气胸。（1分）
3.多根多处肋骨骨折伴反常呼吸（连枷胸）。（1分）
4.支气管断裂。（1分）
四、进一步检查（4分）
1.诊断性胸腔穿刺。（1分）
2.超声心动图。（1分）
3.血常规、血生化。（1分）
4.病情允许时，行床旁胸片或胸部超声或胸部CT检查（答出其中任何一种均可得1分）。（1分）
五、治疗原则（5分）
1.抗休克治疗。（1分）
2.立即行胸腔穿刺减压或/和胸腔闭式引流（未答出“立即”两字得0.5分）。（1分）
3.固定胸壁、镇痛。（1分）
4.保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，预防并发症。（1分）
5.使用抗生素预防感染。（0.5分）
6.必要时开胸探查。（0.5分）
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