【模拟试题】
女，59岁，头晕，乏力。活动后心悸2月余，加重1周。
患者2月余前无明显诱因出现头晕、乏力，上三层楼时出现心悸，需要中途休息。同时家人发现其面色苍白，无出血表现，一直未予诊治。近1周来头晕、乏力加重。发病以来，饮食和睡眠正常，不挑食，大小便正常，体重下降5kg。既往体健，无胃病和肝、肾疾病病史。无烟、酒嗜好。5年前绝经。无阴道流血。育有1子，无流产和早产史。无遗传病家族史。
查体，T 36.5℃，P 105次/分，R 22次/分，BP 130/80mmHg，贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜未见黄染，口唇苍白，舌乳头正常，双肺未见异常，心界不大，心率105次/分，律齐。腹软，上腹中部轻压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 76g/L，RBC 3.1×1012 /L，MCV 72fl，MCH 24pg，MCHC 28%，WBC 7.8×109/L，N 0.70，L 0.25，M 0.05，Plt 355×109/L，网织红细胞0.013，尿常规（-），粪常规：黄色成型，镜检（-），粪隐血（+）。血清铁蛋白5μg/L，血清铁6μmol/L，总铁结合力88μmol/L。
【参考解析】
一、初步诊断（4分）
1.缺铁性贫血（仅答“贫血”或“贫血待查”得2分）。（3分）
2.消化道出血（消化道肿瘤所致可能性大）（仅答“消化道出血”得0.5分）。（1分）
二、诊断依据（5分）
1.缺铁性贫血
（1）病史：头晕、乏力、活动后心悸、面色苍白等贫血症状。（1分）
（2）查体：贫血貌，睑结膜、口唇苍白，心率快。（1分）
（3）实验室检查：小细胞低色素性贫血，血小板轻度增高，网织红细胞正常；粪隐血（+）；血清铁、铁蛋白明显减低，总铁结合力升高。（1.5分）
2.消化道出血（消化道肿瘤所致可能性大）
（1）体重下降，上腹中部轻压痛，贫血。（0.5分）
（2）实验室检查；粪镜检（-），隐血（+）；血清铁和铁蛋白降低。（1分）
三、鉴别诊断（3分）
1.慢性病性贫血。（1分）
2.地中海贫血。（1分）
3.铁粒幼细胞性贫血。（1分）
四、进一步检查（6分）
1.复查粪常规+隐血。（0.5分）
2.骨髓细胞学检查+铁染色（仅答“骨穿”得1分）。（1.5分）
3.胃镜、肠镜。（2分）
4.消化道X线钡剂造影。（0.5分）
5腹部B超。（0.5分）
6.肝肾功能。（0.5分）
7.血清癌胚抗原（CEA）（0.5分）
五、治疗原则（4分）
1.补充铁剂（1.5分），口服铁剂不能耐受时选用注射铁剂（0.5分）。（2分）
2.针对病因治疗，应尽快查明病因。（1.5分）
3.加强营养，症状明显时输注浓缩红细胞。（0.5分）
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