病史采集
高要病史:男,63岁,反复心前区疼痛半年,加重伴气短1天门诊就读
解析：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无过度劳累，情绪激动、饱餐、用力排便。
（2）胸痛：性质、程度，发作频率及持续时间，有无放射、加重或缓解因素（与活动、体位及呼吸的关系）。
（3）呼吸困难（气短）：发生的缓急，阵发性还是持续性，有无夜间发作，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。
（4）伴随症状：有无心悸，有无发热、咳嗽、咳痰，有无反酸、烧心、腹胀。（1.5分）有无面色苍白、大汗，有无少尿、双下肢水肿。（1分）
部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。
2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：心电图、心肌损伤标志物。
（2）治疗情况：是否含服过硝酸甘油治疗，疗效如何。
3.—般情况：发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无心律失常史，有无甲状腺功能亢进症、贫血史，有无支气管哮喘病史，有无精神神经系统疾病病史，有无烟酒嗜好。
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病例分析
病历摘要
女,29岁。脓血性白带伴下腹痛、发热2天，加重半天。
患者2天前出现阴道分泌物为脓血样,味臭,及低热,半天前重伴高热、既往体健,5天前因不全流产在外院行“清宫术”,术前妇科检异常
查体:T39℃,P108次份分,R20次分,BP100/70 mmHg.急性病容巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。下腹部有压痛,无反跳痛妇科检查:外阴（一）,阴道内少量脓血性分泌物,有臭味。宫颈充血压航）.宫颈管有脓性分泌物,子宫体稍大、稍软,压痛明显,双附件举痛（+）实验室检查:血规:Hbll16gL,WBC13.8×10°L,N0.87,Pt210
初步诊断：急性盆腔炎
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病例分析
病历摘要
男,28岁,间断水肿、夜尿增多2年,乏力、纳差半个月患者于2年前无明显诱因间断出现双下肢水肿,晨轻暮重,休息后可减轻,伴夜尿增多,2~3次/夜。期间测血压波动于140-15090-95mmh1g,未于治疗。半个月前因工作繁忙,自感乏力、头晕、恶心、食欲减退。无发作性头痛。尿量正常可。体重无明显变化。儿童时期曾患“肾炎”,服中药治疗数月好转（具体不详）无药物过敏史。无高血压病史和高血压家族史。
查体:T36.5℃,P82次/分,R18次/分,BP155/105mmHg。神志清楚,贫貌。浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿,巩膜无黄染,心肺查体未见异常。腹平软肝脾肋下未触及,腹部未闻及血管杂音,双部轻度凹陷性水肿。验室检查:血常规:Hb93gL,WBC6.5×10几L,Pt195×10°几L,网织红细011.尿常规:蛋白（++）,糖（-）,尿沉渣镜检:RBC6~8/HIP。血肌酐309.4pmo素氮28.4 mmolL。空腹血糖5.7 mmol/L
初步诊断：慢性肾小球肾炎
肾性高血压
肾功能不全失代偿期
肾性贫血
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病例分析：
女32岁，左乳房红肿，疼痛一周，伴高热2天，患者一周开始左右左乳房疼痛。逐渐加重，伴有低热。左乳房明显红、肿、热、痛。不敢触摸。查体：29.4度，实验室检查：血常规？？？
初步诊断：急性乳腺炎
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病史采集:
简要病史:女,70岁,左上腹痛伴腹泻1个月,门诊就诊。
要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的惠者现病史及相关
一、问诊内容
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、体位突然改变
（2）腹痛：具体部位、性质、程度，有无放射及转移，加重或缓解因素
（3）腹泻：每日排便次数、粪便量及性状（需询问有无形状改变、便血及脓液），有无里急后重。
（4）伴随症状：有无发热、盗汗、头晕、乏力，有无腹胀、恶心、呕吐。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
（2）治疗情况。
3.一般情况
发病以来饮食、小便情况，近期体重变化情况。
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无盆腔包块史，有无盆腔炎病史，有无胃肠道疾病及肝病病史。
二、询问技巧
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病例分析
病历摘要:
女,19岁。乏力、恶心、发热2周,皮肤、巩膜黄染1周。
患者2周前出现乏力、恶心,厌油腻食物,有发热,体温最高383℃。服用退热药2天后体温降至正常。无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰,无皮肤瘙痒,有呕吐,呕吐物为胃内容物,并感右上腹部不适。1周前家人发现其皮肤和巩膜发黄,尿色加深,呈浓茶水样。发病以来,睡眠稍差,食欲减退,大便正常,体重无明显变化。既往体健,无肝炎、胆囊炎、胰腺炎及胆石病病史,无药物过敏史。1个月前曾在餐馆生食海鲜。无输血史,无疫区居住史。月经规律。无慢性肝病家族史。
查体:T36.9℃,P86次/分,R18次/分,BP116/78mmHg。神志清楚,皮肤和巩膜明显黄染,无皮疹和出血点,未见肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查无异常。腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛,脾肋下未触及,肝区
叩击痛（+）,移动性浊音（-）。双下肢无水肿。实验室检查:肝功能:丙氨酸氨基转移酶（ALT）890U几L,天门冬氨酸氨基转移酶（AST）340UL,总胆红素127molL,直接胆红素90molL,血白蛋白45gL。血常规:Hb126gL,wBC52×10°几L,N0.65,L0.30,Plt2000×10°L。尿胆红素（+）,尿胆原（+）。抗 HAV-IgG（+）,抗HAV-lgM（+）。
初步诊断：急性甲型黄疸型肝炎
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病例分析
病理摘要：
男，29岁。被发现意识障碍1小时。
1小时前，发现患者宿舍门窗紧闭，后发现患者及室友卧于床上，昏迷不醒，房内有一煤炉。立即送往医院就诊。无病史，无异常。
查体：T36.5度，P112次/分，R28次/分，BP112/64mmhg.发育正常。球结膜无充血，水肿，对光反射存在。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜。心界不大，心率112次/分，律齐。窦性心动过速。
初步诊断：急性一氧化碳中毒
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病例分析
病历摘要:
女,31岁。干咳伴发热2个月。患者2个月前无明确诱因出现干咳和发热,体温375℃-38.3℃,发热多于午后出现,体温可自行下降,但不能降至正常,伴乏力、食欲减退、盗汗。无畏寒寒战,无呼吸困难、胸痛、咯血。先后多次口服感冒药（具体不详）,疗效甚微当地医院疑诊“肺炎”,给予“头孢类”抗生素治疗（具体不详）,病情仍无明显好转。发病以来,精神、睡眠及大小便无明显异常,体重下降2kg无传染病和禽类接触史。不嗜烟酒。未婚,未育,月经史无特殊。父母健在。无遗传病家族史。
查体:T37.9℃,P88次/分,R18次/分,BP12668mmhg慢性病容,瘦长体型,皮肤无皮疹、黄染。甲状腺不大,颈静脉无怒张。气管居中,右上肺呼吸音较低,双肺未闻及干湿性音,心脏、腹部及其他查体未见明显异常实验室检查:血规:RBC3.8×10L,Hb102gL,WBC7.4×10/L,L042,N0.55,Plt272×10°L:ESR54mmh胸部X线片:右上肺大片高密度不均匀影,有小空洞形成。
初步诊断：右上肺结核 |
病史采集
简要病史:男,63岁。反复心前区疼痛半年,加重伴气短1天,门诊就诊
解析：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无过度劳累，情绪激动、饱餐、用力排便。
（2）胸痛：性质、程度，发作频率及持续时间，有无放射、加重或缓解因素（与活动、体位及呼吸的关系）。
（3）呼吸困难（气短）：发生的缓急，阵发性还是持续性，有无夜间发作，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。
（4）伴随症状：有无心悸，有无发热、咳嗽、咳痰，有无反酸、烧心、腹胀。（1.5分）有无面色苍白、大汗，有无少尿、双下肢水肿。（1分）
部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。
2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：心电图、心肌损伤标志物。
（2）治疗情况：是否含服过硝酸甘油治疗，疗效如何。
3.—般情况：发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无心律失常史，有无甲状腺功能亢进症、贫血史，有无支气管哮喘病史，有无精神神经系统疾病病史，有无烟酒嗜好。
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病史采集：
女45岁，发热...
信息不全
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无受凉、劳累。
（2）发热：程度和热型，有无寒战
（3）伴随症状：有无乏力、盗汗，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无头痛和肌肉酸痛（2分）。
2.诊疗经过（2分）（诊＋疗）
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
（2）治疗情况。
3.一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
二、其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史。有无传染病接触史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好 |
病史采集：
女,45岁,反复多关节肿痛6年,加重伴乏力
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无外伤、手术、过度劳累，有无呼吸道感染。
（2）多关节痛：有无局部皮肤发红和皮温升高，有无肿胀，与关节活动的关系，发展情况，有无功能障碍，加重或缓解因素。
（3）伴随症状：有无乏力，心悸、气促，有无皮肤红斑，有无其他关节肿痛，有无晨僵。
2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、血沉、C反应蛋白、右膝关节X线片。
（2）治疗情况：是否用过抗菌药物及退热、止痛药物治疗，疗效如何。
3.一般情况
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无风湿性关节炎和类风湿关节炎病史，有无结核病史与结核病患者接触史。
病例分析：
患者6年前无明显诱因出现多关节肿痛。伴双手晨僵,持续约1小时,未诊治。1周来出现双手、双腕关节肿痛加重,无发热。发病以来,大小便及眠均正常,体重无明显变化。既往体健,无外伤史。无烟酒嗜好。无遗传璃家族史查体:T368c°.P9o次/分,R18次/分,BP135/70mmHg。轻度贫血貌肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,睑结膜苍白,巩膜无黄染,口唇略苍白,舌面正常,甲状腺不大。双肺未闻及干湿性哕音。心分,律齐。腹平软。无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊关节肿胀,双手指轻度尺偏畸形,双腕活动受限,双膝关节肛验（）。双下肢无水肿。实验室检查血常规:HbB0g/L,RBC33×10LwBC7.5×10°°L,分类正常,t345×10L,血清RF（+）。肝、肾功能正常,类常规（-）。尿常规（-）。双手关节X线片（如图）:双手近端指间关节间隙变窄。
初步诊断：
1.类风湿关节炎
2.慢性病性贫血
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病史采集
简要病史:男,68岁。间断头痛10年,加重伴气短2天,急诊就诊。既往血压”10年,未规范服药治疗
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍。
（2）头痛：部位、性质、程度，出现的缓急及持续时间，与血压的关系，加重或缓解因素。
（3）呼吸困难：程度，发病缓急，是吸气性还是呼气性，加重或解因素（与活动及体位的关系）。
（4）伴随症状：有无咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰，有无乏力、头晕、意识改变及肢体活动障碍。有无心悸、胸痛，有无双下肢水肿。分）
2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线片、肝肾功能。
（2）治疗情况：是否用过降压药物治疗，疗效如何。
3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.高血压诊治情况，有无高钠盐饮食。
3.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无慢性肾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，有无高血压家族史。 |
