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心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2020年第44期

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问题索引:

一、【问题】急性胰腺炎的临床表现和并发症是什么?

二、【问题】急性胰腺炎的实验室检查是什么?

三、【问题】如何治疗急性胰腺炎?

具体解答

一、【问题】急性胰腺炎的临床表现和并发症是什么?

(一)轻症急性胰腺炎(MAP):急性腹痛,常较剧烈,多位于中左上腹、甚至全腹,部分患者腹痛向背部放射。患者病初可伴有恶心、呕吐,轻度发热。常见体征:中上腹压痛,肠鸣音减少,轻度脱水貌。

(二)重症急性胰腺炎(SAP):在上述症状基础上,腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重,可陆续出现症状、体征及胰腺局部并发症。

(三)中度重症急性胰腺炎(MSAP):临床表现介于MAP与SAP之间,在常规治疗基础上,器官衰竭多在48小时内恢复,恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等局部并发症。

(四)胰腺局部并发症

1.胰瘘 急性胰腺炎致胰管破裂,胰液从胰管漏出>7天,即为胰瘘。胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘。胰液经腹腔引流管或切口流出体表,为胰外瘘。

胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现,初期为液体积聚,无明显囊壁,此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁缺乏上皮,囊内无菌生长,含有胰酶。一般假性囊肿<5cm时,6周内约50%可自行吸收。

2.胰腺脓肿 胰腺内、胰周积液或胰腺假性囊肿感染,发展为脓肿。患者常有发热、腹痛、消瘦及营养不良症状。

3.左侧门静脉高压 胰腺假性囊肿压迫和炎症,导致脾静脉血栓形成,继而脾大、胃底静脉曲张,破裂后可发生致命性大出血。

二、【问题】急性胰腺炎的实验室检查是什么?

(一)诊断急性胰腺炎的重要标志物

1.淀粉酶 急性胰腺炎时,血清淀粉酶于起病后2-12小时开始升高,48小时开始下降,持续3-5天。由于唾液腺也可产生淀粉酶,当患者无急腹症而有血淀粉酶升高时,应考虑其来源于唾液腺。胰源性胸、腹水和胰腺假性囊肿中的淀粉酶常明显升高。

2.脂肪酶 血清脂肪酶于起病后24-72小时开始升高,持续7-10天,其敏感性和特异性均略优于血淀粉酶。

胆石症、胆囊炎、消化性溃疡等急腹症时,上述两种胰酶的血清水平也可升高,但通常低于正常值的2倍,故两种胰酶超过正常值3倍才可诊断急性胰腺炎。此外,血清淀粉酶、脂肪酶的高低与病情程度无确切关联,部分患者的两种胰酶可不升高。

(二)了解胰腺等脏器形态改变

1.腹部超声 是急性胰腺炎的常规初筛影像学检查。

2.腹部CT 平扫有助于确定有无胰腺炎,胰周炎性改变及胸、腹腔积液;增强CT有助于确定胰腺坏死程度,一般应在起病1周左右进行。

三、【问题】如何治疗急性胰腺炎?

急性胰腺炎治疗的两大任务:①寻找并去除病因;②控制炎症。

(一)监护。

(二)器官支持

1.液体复苏 旨在迅速纠正组织缺氧,也是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施。病情发展快的患者与胰周大量渗出有关,因此,如心功能容许,在最初的48小时静脉补液量为200-250ml/h,或使尿量维持在>0.5ml/(kg•h)。

2.呼吸功能支持 轻症患者可予鼻导管、面罩给氧,力争使动脉氧饱和度>95%。当出现急性肺损伤、呼吸窘迫时,应给予正压机械通气,并根据尿量、血压、动脉血PH等参数调整补液量,总液量宜<2000ml,且适当使用利尿剂。

3.肠功能维护 导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应。胃肠减压有助于减轻腹胀,当患者没有胃内容物潴留时,可停止胃肠减压。早期营养支持有助于肠黏膜屏障的修复。

4.连续性血液净化 当患者出现急性肾功能不全时,连续性血液净化通过选择或非选择性吸附剂的作用,清除体内有害的代谢产物或外源性毒物,达到净化血液目的。

(三)减少胰液分泌

1.禁食 食物是胰液分泌的天然刺激物,起病后短期禁食,降低胰液分泌,减轻自身消化。

2.抑制胃酸 胃液也可促进胰液分泌,适当抑制胃酸可减少胰液量,缓解胰管内高压。

3.生长抑素及其类似物 急性胰腺炎时,循环中生长抑素水平显著降低,可予外源性补充生长抑素250-500Mg/h,或生长抑素类似物奥曲肽25-50ug/h,持续静脉滴注。

(四)镇痛 多数患者在静脉滴注生长抑素或奥曲肽后,腹痛可得到明显缓解。对严重腹痛者,可肌肉注射哌替啶止痛,每次50-lOOmg。由于吗啡可增加Oddi括约肌压力,胆碱能受体拮抗剂如阿托品可诱发或加重肠麻痹,故均不宜使用。

(五)急诊内镜或外科手术治疗去除病因 对胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性急性胰腺炎应尽早行治疗性ERCP。

(六)预防和抗感染 急性胰腺炎本是化学性炎症,但在病程中极易感染,其感染源多来自肠道。预防胰腺感染可采取:①导泻清洁肠道,可减少肠腔内细菌过生长,促进肠蠕动,有助于维护肠黏膜屏障。可给予33%硫酸镁每次30-50ml/次或芒硝。②尽早恢复肠内营养,有助于受损的肠黏膜修复,减少细菌移位。

胰腺感染后,应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌的、能透过血胰屏障的抗生素,如喹诺酮类或头孢类联合抗厌氧菌的甲硝唑。严重败血症或上述抗生素无效时应使用亚胺培南等。

(七)营养支持 对于MAP患者,在短期禁食期间可通过静脉补液提供能量即可。SAP时,在肠蠕动尚未恢复前,应先予肠外营养。根据血电解质水平补充钾、钠、氯、钙、镁、磷,注意补充水溶性和脂溶性维生素,采用全营养混合液方式输入。

(八)择期内镜、腹腔镜或手术去除病因 胆总管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭窄、胆囊结石、慢性胰腺炎、壶腹周围癌,胰腺癌等多在急性胰腺炎恢复后择期手术,尽可能选用微创方式。

(九)胰腺局部并发症

1.胰腺和胰周坏死组织继发感染 通常发生在急性胰腺炎发作2周后,少部分患者可在发病后1周即出现明显的感染表现。继发感染的临床表现有:①体温>38.5°C,白细胞>1.6×109/L。②腹膜炎体征明显,腹膜刺激征范围超过腹部两个象限。③高度怀疑胰腺感染而证据不足时,可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺,抽取物涂片查细菌或培养,若为阳性则有诊断价值。

在充分抗生素治疗后,若脓肿不能吸收,可行腹腔引流或灌洗,如果仍不能控制感染,应施行坏死组织清除和引流手术。

2.腹腔间隔室综合征 即急性胰腺炎导致腹部严重膨隆,腹壁高度紧张,伴有心、肺、肾功能不全。

3.胰腺假性囊肿 <4cm的囊肿几乎均可自行吸收。>6cm者或多发囊肿则自行吸收的机会较小,在观察6-8周后,若无缩小和吸收的趋势,需要引流。

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