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医学教育网心血管内科主治医师:《答疑周刊》2023年第18期

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主动脉瓣狭窄的临床表现和并发症在考试中是重要考点。需要灵活掌握,今天就介绍一下。

问题索引:

主动脉瓣狭窄的临床表现、并发症和治疗。

具体解答:

主动脉瓣狭窄的临床表现、并发症和治疗。

临床表现

(一)症状

1.呼吸困难 劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状,进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

2.心绞痛 重度主动脉瓣狭窄的患者,心绞痛是最早出现也是最常见的症状。

3.晕厥 多发生于直立、运动中或运动后即刻,少数在休息时发生,由于脑缺血引起。

(二)体征

1.心界  正常或轻度向左扩大,心尖区可触及收缩期抬举样搏动。

2.心音 主动脉瓣钙化僵[医学教育网原创]硬,第二心音主动脉瓣成分减弱或消失。第二心音中主动脉瓣成分延迟,严重狭窄者可呈逆分裂。肥厚的左心房强有力收缩产生明显的第四心音。

3.心脏杂音 典型杂音为:粗糙而响亮的射流性杂音,3/6级以上,递增-递减型,向颈部传导,在胸骨右缘1~2肋间听诊最清楚常伴震颤。

并发症

(一)心律失常 10%可发生心房颤动,致左心房压升高和心排出量明显减少,临床上迅速恶化,可致严重低血压、晕厥或肺水肿。主动脉瓣钙化侵及传导系统可致房室传导阻滞;左心室肥厚、心内膜下心肌缺血或冠状动脉栓塞可致室性心律失常。

(二)心脏性猝死 无症状者发生猝死少见,一般发生于先前有症状者。

(三)充血性心力衰竭 发生左心衰竭后自然病程,若不行手术治疗,50%的患者于2年内死亡。

(四)感染性心内膜炎 不常见。

(五)体循环栓塞 少见。多见于钙化性狭窄者。

(六)胃肠道出血 部分患者有胃肠道血管发育不良,可合并胃肠道出血。多见于老年患者,出血多为隐匿和慢性。人工瓣膜置换术后出血停止。

治疗

(一)内科治疗 主要目的为预防感染性心内膜炎;无症状的轻度狭窄患者每2年复查一次,中度和重[医学教育网原创]度狭窄的患者应避免剧烈体力活动,每6~12个月复查1次。心力衰竭患者等待手术过程中,可慎用利尿剂以缓解肺充血。出现房颤,应尽早电复律,否则可能导致急性左心衰竭。ACEI及β受体拮抗剂不适用于主动脉瓣狭窄患者。

(二)手术治疗

1.人工瓣膜置换术 为治疗成人主动脉狭窄的主要方法。手术指征为重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术的主要指征。无症状患者,如伴有进行性心脏增大和(或)明显左心室功能不全,也应考虑手术。

2.直视下行瓣膜交界处分离术 适用于儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄,甚至包括无症状者。

3.经皮球囊主动脉瓣成形术 适应证包括:①由于严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者;②严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗,因有心力衰竭而具极高手术危险者,作为以后人工瓣膜置换的过渡;③严重主动脉狭窄的妊娠妇女;④严重主动脉瓣狭窄,拒绝手术治疗的患者。

4.经皮主动脉瓣置换术 在一些不适外科手术的高危患者中(如极高龄、慢性肺部疾病、肾衰竭、贫血、肿瘤)使用。

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