内科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第9期：

问题索引：

一、【问题】慢性心力衰竭的病理生理？

二、【问题】慢性心力衰竭的临床表现？

三、【问题】慢性心力衰竭的诊断与鉴别诊断？

具体解答：

3.舒张功能不全大体上分两大类:一种是主动舒张功能障碍，如冠心病有明显心肌缺血时，在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能障碍。另一类舒张功能不全是由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍，主要见心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病时。

4.心肌损害和心室重塑原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致上述的心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化。在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，也就是心室重塑过程。心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。

二、【问题】慢性心力衰竭的临床表现？

【解答】临床表现

分为左心衰竭（多见）、右心衰竭（较少见）和全心衰竭（多见）。

（一）左心衰竭以肺循环淤血及心排血量降低表现为主。

1.症状

（1）程度不同的呼吸困难:①劳力性呼吸困难:是左心衰竭最早出现的症状。②端坐呼吸:肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧。③夜间阵发性呼吸困难:患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快。④急性肺水肿:是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。

（2）咳嗽、咳痰、咯血。

（3）乏力、疲倦、头晕、心慌。

（4）少尿及肾功能损害症状。

2.体征

（1）肺部湿啰音:从局限于肺底部直至全肺。如取侧卧位则下垂的一侧啰音较多。

（2）心脏体征:基础心脏病固有体征、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

（二）右心衰竭以体循环淤血的表现为主。

1.症状

（1）消化道症状:腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。

（2）劳力性呼吸困难:单纯性右心衰也均有明显的呼吸困难。

2.体征

（1）水肿:心源性水肿具有下垂性、对称性、凹陷性的特点。

（2）颈静脉征:颈静脉充盈或怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性、肝大、压痛、晚期肝硬化、黄疸、腹水；可有胸腔积液，右侧多见。

（3）心脏体征:基础心脏病相应体征、三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

（三）全心衰竭阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血症状往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

三、【问题】慢性心力衰竭的诊断与鉴别诊断？

【解答】诊断与鉴别诊断

1.支气管哮喘多见青少年有过敏史；发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。血浆BNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有重要参考价值。

2.肾性水肿晨起发生，面部水肿，而心源性水肿表现为低垂性，心源性水肿一般不出现颜面水肿。

3.肝硬化腹水伴下肢水肿非心源性肝硬化无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

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