内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第32期：
问题索引：
一、【问题】慢性肾功能不全的常见病因？
二、【问题】慢性肾功能不全的临床分期？
三、【问题】慢性肾功能不全加重诱因与恶化进展机制？
四、【问题】慢性肾功能不全各系统临床表现？
具体解答：
一、【问题】慢性肾功能不全的常见病因？
【解答】常见病因CKD的病因在西方国家以继发性因素为主，目前已经公认糖尿病和高血压为两大首位因素。在我国仍以原发性肾小球肾炎最为多见，其次为糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎、梗阻性肾病以及多囊肾等。
三、【问题】慢性肾功能不全加重诱因与恶化进展机制？
【解答】慢性肾衰竭加重诱因与恶化进展机制
（一）慢性肾衰竭加重诱因
慢性肾衰急性加重的危险因素主要有：①累及肾脏的疾病复发或加重；②有效血容量不足；③肾脏局部血供急剧减少；④严重高血压未能控制；⑤肾毒性药物；⑥泌尿道梗阻；⑦其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。
（二）慢性肾衰竭恶化进展机制L肾单位高滤过
CRF时残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态是导致肾小球硬化和残余肾单位进一步丧失的重要原因之一。
2.肾单位高代谢 CRF时残余肾单位肾小管高代谢状况，是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一。
3.肾组织上皮细胞表型转化的作用 肾组织上皮细胞表型转化在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用。
4.某些细胞因子-生长因子的作用 CRF肾组织内某些生长因子，参与肾小球和小管间质的损伤过程，并在促进细胞外基质增多中起重要作用。
5.其他 细胞凋亡可能在CRF进展中起某种作用。此外，醛固酮过多也参与肾小球硬化和间质纤维化的过程。
四、【问题】慢性肾功能不全各系统临床表现？
【解答】各系统临床表现CKD1？3期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适。CKD4期后上述症状更趋明显。
1.水、电解质代谢紊乱
（1）代谢性酸中毒：在部分轻中度慢性肾衰竭（GFR＞25ml/min）患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3-的重吸收能力下降，因而发生正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当GFR降低至＜25ml/min时，磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离子间隙性代谢性酸中毒。
（2）水钠代谢紊乱：主要为水钠潴留，有时也可表现为低血容量和低钠血症。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或（和）体腔积液；此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。
（3）钾代谢紊乱：当GFR降至20？25ml/min或更低时，肾脏排钾能力下降，易出现高钾血症；尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，更易出现高钾血症。严重高钾血症（血清钾＞6.5mmol/L）有一定危险，需及时治疗抢救。
（4）钙磷代谢紊乱：在CRF的中、晚期（GFR＜20ml/min）时才会出现高磷血症、低钙血症。
（5）镁代谢紊乱：当GFR＜20ml/min时，常有轻度高镁血症。
2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱
CRF患者蛋白质代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或/和合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况。高脂血症相当常见，其中多数患者表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有。
3.心血管系统表现
心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因。大部分慢性肾衰竭病人有不同程度的高血压。多因水钠潴留引起，也有血浆肾素增高所致。高血压、高血脂及尿毒症毒素等的综合作用，病人可有尿毒症性心肌病，可以出现心力衰竭、心律失常，晚期或透析病人可以有心包炎的表现和动脉粥样硬化的快速进展；病人可因冠心病而致命。
4.呼吸系统症状
体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析可迅速改善上述症状。
5.胃肠道症状
主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见。
6.血液系统表现
CRF患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期CRF患者有出血倾向，其原因多与血小板功能降低有关，部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。
7.神经肌肉系统症状
慢性肾衰竭病人早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。随着病情进展病人表现出尿毒症性脑病和周围神经病变症状，病人可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢体（下肢更常见）远端对称性感觉异常、“不安腿”、肌无力等。
8.内分泌功能紊乱
主要表现有：①肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，25（OH）2D3、EPO不足和肾素-血管紧张素Ⅱ过多；②糖耐量异常和胰岛素抵抗；③下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素等水平增高；④外周内分泌腺功能紊乱：大多数患者均有继发性甲旁亢。
9.骨骼病变
CKD患者存在钙、磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱【如PTH升高、1，25-（OH）2D3不足等】，导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合征，称为慢性肾脏病-矿物质和骨异常。CRF出现的骨矿化和代谢异常称为肾性骨营养不良，包括高转化性骨病、低转化性骨病（包括骨生成不良和骨软化症）及混合性骨病，以高转化性骨病最多见。
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