问题索引：
一、【问题】高血压的危险分层，治疗？
二、【问题】高血压急症包括什么，临床表现及特点？
具体解答：
一、【问题】高血压的危险分层，治疗？
【解答】分层的实际意义：指导治疗，
（1）低度危险组，改善生活方式为主，6个月无效，再予药物治疗。
（2）中度危险组，治疗除改善生活方式外，应该给予药物治疗。
（3）高度危险组，必须给予药物治疗。
（4）极高危险组，必须尽快给予强化治疗。
危险分层
| |
血压（ mmHg ） |
| 其他危险因素及病史 |
1 级 SBP 140～159或DBP90～99 |
2 级 SBP 160～179或 DBP100～109 |
3 级SBP≥180或DBP≥110 |
| 无危险因素 |
低危 |
中危 |
高危 |
| 1～2个危险因素 |
中危 |
中危 |
极高危 |
| ≥3个危险因素或靶器官损害 |
高危 |
高危 |
极高危 |
| 并发临床情况或糖尿病 |
极高危 |
极高危 |
极高危 |
心血管疾病的危险因素
| 吸烟 |
高脂血症（总胆固醇＞5.72mmol/L或低密度脂蛋
白胆固醇＞3.3mmol/L）
高血糖
肥胖（体重指数＞28kg/㎡） |
年龄（男性＞55岁，女性＞65岁）
早发心血管疾病家族史
（一级亲属发病年龄＜50岁） |
非药物治疗，包括改善生活方式，消除不利身心健康的因素。具体有：控制体重、减少膳食内脂肪量、适当限盐、增加及保持适当的体力活动、戒烟限酒、保持乐观心态，提高应激能力等。
药物治疗分类，一线降压药：五类，利尿剂，β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（CCB），血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。
利尿剂重点一览表
| 分类 |
代表药物 |
药物特点 |
| 噻嗪类 |
氢氯噻嗪
氯噻酮 |
使用最多；
起效平稳，持续时间较长；适于心衰及老年人
低血钾症
影响血脂、血糖、血尿酸代谢
痛风患者禁用 |
| 袢利尿剂 |
呋塞米 |
低血钾症 |
| 保钾利尿剂 |
螺内酯/安体舒通
氨苯蝶啶 |
高血钾不宜与ACEI、ARB合用
肾功能不全者禁用 |
β受体阻滞剂考点概要
| 适应症 |
a.心率较快中、青年患者
b.合并冠心病 |
| 注意事项 |
a.心动过缓。病态窦房结综合征、房室传导阻滞
b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意
c.急性心力衰竭
d.支气管哮喘
e.外周血管病、抑郁症不宜用 |
钙通道阻滞剂考点概要
| |
考试要点 |
二氢吡啶
（地平） |
优点：
①迅速而强力，剂量与疗效呈正相关
②较少禁忌证，对代谢无影响
③适于老年人
④适用于变异心绞痛（冠脉痉挛）
不良反应：
①心率增快
②面部潮红、头痛、下肢水肿 |
非二氢吡啶
（维拉帕米）
（地尔硫卓） |
一般不用于降压
使心率减慢
（抗心律失常） |
ACEI/ ARB重要考点汇总
| |
名称特点 |
适应证 |
副作用及注意事项 |
血管紧张素
转换酶抑制
剂 ACEI |
普利 |
①心力衰竭
②心肌梗死后
③糖耐量减退
④肾病 |
刺激性干咳
血管性水肿
禁用：
①高钾血症
②妊娠妇女
③双侧肾动脉狭窄
④血肌酐超过265μmol／L
（3mg／dl）（最好不用） |
血管紧张素Ⅱ
受体阻滞剂 |
沙坦 |
① 同上
② 服ACEI咳嗽 |
除咳嗽外，同上 |
降压药物的选择
（1）合并心力衰竭者，宜选用ACEI或ARB、利尿剂。
（2）心肌梗死后的病人，可选择无内在拟交感活性的β受体阻滞剂或ACEI或ARB（尤其伴收缩功能不全者）
（3）合并糖尿病、蛋白尿、或轻、中度肾功能不全者（非肾血管性）可选用ACEI或ARB。
（4）对稳定性心绞痛病人也可选用钙通道阻滞剂。
（5）老年人收缩期高血压者，宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。伴有脂类代谢异常的病人可选用α1受体阻滞剂。
（6）伴妊娠者，禁用ACEI、ARB，可选用甲基多巴、部分β受体阻滞剂（拉贝洛尔）。
（7）合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病病人不宜用β受体阻滞剂；痛风病人不宜用利尿剂；合并心脏传导阻滞者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
特殊人群降压问题
糖尿病：首选ACEI或ARB。
2型糖尿病往往较早就与高血压并存。
多数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害，属于心血管疾病的高危群体。
应该实施积极降压治疗策略（130/80）
脑血管病，在已发生过脑卒中的患者，降压治疗的目的是减少再次发生脑卒中。
高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快或过大，压力感受器敏感性减退，容易发生直立性低血压，因此降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。
可选择ARB、长效钙通道阻滞剂、ACEI或利尿药。注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗，缓慢、平稳。
肾脏疾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，肾功损害严重（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超过265μmol/L，即3.0mg/dl）时禁用----双面性。
老年人，年龄超过60岁达高血压诊断标准者即为老年人高血压。半数以上以收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压，此与老年人大动脉弹性减退、顺应性下降使脉压增大有关， 容易发生心功能不全及其它脏器功能不全，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
二、【问题】高血压急症包括什么，临床表现及特点？
【解答】恶性高血压，临床征象：
1.发病急多见中、青年；
2.DBP≥130mmHg ；
3.眼底Ⅳ级；（视乳头水肿）
4.病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能障碍；（蛋白尿，血尿）
5.需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾衰竭，脑卒中
地标词：眼，肾，舒张压≥130。
高血压危象
1.有诱因，发作迅速；
2.短期血压升高，可高达260/120mmHg；
3.心悸多汗，手足发抖，头痛，眩晕，恶心；
地标：血压骤升；心悸；多汗。
机制：交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多，
儿茶酚胺是指去甲肾上腺素（NAD）、肾上腺素（AD）和多巴胺（DA）。
缩血管，提心率。
高血压脑病，特点：
1.脑水肿和颅内高血压症状；
2.暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象；
过高血压→突破脑血流自身调节→脑灌注过多→脑水肿。
地标：脑水肿+影像学无异常
小结
恶性高血压/急进型高血压:舒张压；眼底、肾损害，
高血压危象:血压骤升；心悸多汗，
高血压脑病:脑水肿，无影像改变。
高血压急症治疗原则：
（1）持续监测血压，尽快应用适合的降压药，通常采用静脉药物治疗。
（2）缓慢降低血压，血压下降的速度＜25%/1小时。在以后的2～6小时内血压降至约160/100～110mmHg。在24～48小时内逐渐降至原高血压水平（可维持在140～159/90～99mmHg）。
（3）对主动脉夹层患者，应将收缩压迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。
内科主治医师考试：《答疑周刊》2015年第16期（word版下载）
