内科主治医师考试：《答疑周刊》2015年第23期
问题索引：
一、【问题】急性心梗的并发症？
二、【问题】急性心梗的治疗？
具体解答：
一、【问题】急性心梗的并发症？
【解答】心肌梗死并发症
乳头肌功能失调或断裂
心脏破裂
心室游离壁破裂
室间隔穿孔
室壁瘤
心梗后综合症
乳头肌功能失调或断裂
最常见并发症
核心表现：二尖瓣脱垂并关闭不全
心尖部收缩期喀喇音
心尖部收缩期杂音
几点说明：
1.乳头肌缺血所致二尖瓣反流的临床表现呈间歇性
乳头肌断裂所致二尖瓣反流的临床表现呈持续性
2.乳头肌断裂多发于梗死后1周内，尤以下壁心梗多见。
3.超声确诊
心脏破裂
心室游离壁破裂：多发于发病3～7天，多见于老年人、高血压、女性，左室前壁透壁性心肌梗死病人。会迅速导致心脏压塞而猝死。
猝死
室间隔穿孔：
常见于前间壁或前壁心梗病人。
心前区（胸骨左缘第3～4肋间）出现响亮的收缩期杂音
迅速出现严重左右心衰或心源性休克
超声心动图可显示穿孔部位和大小
突然杂音+心衰
小结：心梗病人出现新发杂音
1.室间隔穿孔：内胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音
2.乳头肌功能不全或断裂：外
心尖部收缩期喀喇音及收缩期杂音
心室壁瘤
左侧心界扩大，心尖搏动范围弥散，心音减弱。心电图ST段持续抬高。Ｘ线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。血栓，心律失常，心衰是其主要并发症。
小结：ST抬高
心包炎： 弓背向下
心梗后综合症
表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。
发热，炎症，白细胞增高
二、【问题】急性心梗的治疗？
【解答】心梗治疗，治疗原则，尽早挽救濒临死亡心肌，防止梗死面积扩大，及时发现和处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，保护和维持心脏功能，降低死亡率，防止猝死。
监护和一般治疗
收入监护室（CCU）
建立心电与血压监测，同时尽快建立静脉输液通道。
给氧
饮食和活动
发病第1天进流食，少量多餐，常规给予润肠通便药；卧床3天后可起床活动，并逐步增加活动量，直至每天3次步行100～150m。有并发症者应适当延长卧床时间。
解除疼痛
①吗啡5～10mg皮下注射或2～5mg静脉注射
②哌替啶（度冷丁）25～50mg肌注，4～6小时可重复；
③亚冬眠疗法：哌替啶25～50mg，异丙嗪12.5～25mg肌注，4～6小时可重复。
④硝酸甘油持续静脉滴注以增加冠脉血流，解除心肌缺血，需要注意：如有血容量不足，右心室梗死时，需要补充血容量后再使用。
再灌注治疗
溶栓疗法
介入疗法
外科搭桥疗法
溶栓疗法
适应症 ----只适合ST抬高的心梗
①典型缺血性胸痛持续≥30分钟，含服硝酸甘油不能缓解；②至少两个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中，两个导联出现ST段抬高≥0.lmV；③发病≤12小时；④新出现的完全左束支传导阻滞，病史提示急性心肌梗死；⑤年龄小于75岁且无使用溶栓剂的禁忌证。
禁忌症--- 出血的情况
①活动性内出血或溃疡病出血；
②怀疑主动脉夹层；
③近10天内做过大手术或活检；
④近6个月内发生过脑血管意外或短暂性脑缺血发作；
⑤近期有过头颅损伤或已知有颅内肿物或动静脉畸形；
⑥严重未控制的高血压（≥180/110mmHg）；
⑦出血性视网膜病变；
⑧有创伤性心肺复苏史，时间＞10分钟。
静脉溶栓疗法：
是无条件行介入治疗的心肌梗死再灌注治疗的首选措施。
溶栓前准备：记录12导联心电图、查血常规、血小板、出凝血时间和血型、备血。
常用溶栓药物、剂量、用法：
尿激酶
150万～200万IU加入生理盐水60ml中，30分钟静脉滴入；
链激酶
150万IU、加入生理盐水1OOml中，1小时内静脉滴入。
组织型纤维酶原激活剂（t-PA）
50～100mg，首次8～15mg静注，余量90分钟内静脉滴入。t-PA半衰期短，需联合应用肝素以预防血管再闭塞。
注意事项
①溶栓剂主要不良反应为出血并发症，高龄病人选用t-PA出血性脑卒中发生常相对增加
②SK偶有低血压和过敏反应发生，低血压易于发生血容量不足的下壁或下壁合并右心室梗死病人。
溶栓疗效判断：
（1）冠造（直接法）TIMI的标准
（2）间接法：
TIMI的标准
0级：指闭塞血管远端无造影剂充盈，无灌注。
Ⅰ级：指造影剂部分通过闭塞部位。但远端血管充血不完全，无效再灌注。
Ⅱ级：指造影剂完全充盈闭塞冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度较完全正常血管缓慢。为部分再灌注。
Ⅲ级：指造影剂能在冠状动脉内完全、迅速充盈和清除。完全再灌注
疗效判断：
（2）间接法：
①溶栓2小时内胸痛较溶栓前迅速缓解＞70%或完全缓解；
②自溶栓开始2小时内抬高的ST段迅速回降＞50%；
③血清CK峰值前移至发病16小时内，CK-MB为14小时内；
④自溶栓开始2小时内出现再灌心律失常（室早）。
以上四项中具备两项或两项以上者判定为血管再通，但仅有①④两项不能判定为再通。
降；酶峰前移
再灌注心律失常
经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）
急性心肌梗死在发病12小时内直接行PCI（包括PT-CA、支架置入），无论即刻和远期效果均明显优于溶栓治疗，明显降低心肌梗死死亡率，尤其是对于急性心肌梗死合并心源性休克等高危患者更为突出。
急性心肌梗死的PCI还包括：溶栓失败后行挽救性PCI；溶栓成功后行择期PCI。
其他治疗
1.β受体阻滞剂 研究表明，在心肌梗死后的前几小时应用可能减轻心肌损伤或降低急性期死亡率；在梗死后应用能减少再梗死或（和）远期死亡率。美托洛尔5mg／次，静脉注射，间隔5分钟后可重复一次，继而口服维持，25～50mg／次，每日2次
2.钙拮抗剂 目前认为，急性非ST段抬高心肌梗死发病早期服用地尔硫卓对预防早期再梗死和心绞痛有效。除此之外，钙拮抗剂不作为急性心肌梗死的常规用药。
3.硝酸酯类制剂
4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI有助于改善心室重构，降低心衰发生率和死亡率。ACEI与阿司匹林及β受体阻滞剂有协同作用。因此只要无ACEI禁忌证的急性心肌梗死患者，应尽早在发病后24小时内应用。
5.抗血小板及抗凝治疗 只要无禁忌证，所有急性心肌梗死患者均应服用阿司匹林150～300mg，3日后改为100mg/d维持。对阿司匹林过敏者可用氯吡格雷，首次450mg，后75mg/d维持。改善预后
抗凝治疗可选用肝素或低分子肝素，用药时间一般不超过一周。
6.调脂治疗
急性心肌梗死并发症的治疗
1.快速心律失常的治疗
①危险性室性期前收缩或室性心动过速（前壁多见）
首选利多卡因静脉注射
也可选用胺碘酮
②加速性室性自主心律:大多数可能会自行消失，不需治疗。（溶栓后出现）
高危室早类型
频发室早（>6次/分）
多源室早
成对室早
连续室早（短阵室速）
RonT室早
2.心力衰竭的治疗
吸氧；严重者需行气管插管，呼吸机辅助通气。
呋塞米20～40mg静脉注射。
硝普钠为首选，如发生低血压时可与多巴胺合用。
洋地黄制剂在心梗发病1～2天内，特别是24小时内禁用，但当心衰合并快速性室上性心律失常，特别是快速房颤时可采用毛花苷C 0.2～0.4mg稀释后缓慢静脉注射。
联合措施治疗无效时可考虑使用主动脉内球囊反搏术（IABP）
心源性休克的治疗
（1）处理原则：保证足够组织灌注，尽早恢复血管再通，改善心肌供血，组织恶性循环。
（2）一般治疗：维持适当血氧浓度；纠正电解质和酸碱平衡；有心律失常者给予心律失常治疗（参见本节心律失常治疗）。
（3）药物治疗：多巴胺、间羟胺持续静脉滴注，使收缩压维持在90～100mmHg。正性肌力药物多巴酚丁胺
血管扩张剂硝普钠，如血压能维持与以上药联合应用。
（4）主动脉内球囊反搏术（IABP）：
①降低左室射血阻抗，增加前向排血，改善左心功能
②可增加冠状动脉血流
改善心源性休克血流动力学状态最佳选择，但改善作用大多为暂时性
两个增加：
增前向排血
增冠脉供血
（5）急诊血运重建疗法：应尽早选择在IABP支持下PCI是急性心肌梗死合并心源性休克的首选，且为有效的治疗方法，对有机械并发症者应及早行冠状动脉搭桥（CABG）及心脏修复术。
机械性并发症的处理
栓塞：可采用溶栓或抗凝疗法
室壁瘤：影响心功能或严重心律失常，宜作修复手术
室间隔穿孔、乳头肌断裂：手术治疗，手术风险大。
心肌梗死后综合征
症状轻，无处理，严重时阿司匹林、吲哚美辛，以减轻症状。
急性右心室梗死的治疗
右室梗死导致右心衰竭伴低血压，而无右心衰时，宜扩容治疗，可采用血浆或血浆代用品或生理盐水，直到低血压纠正或肺毛细血管楔压达15～18mmHg。如此时血压仍未能纠正可用多巴酚丁胺增强心肌收缩力。右室梗死病人未合并左心衰竭时不宜行利尿治疗。
慎用硝酸甘油扩容
急性非ST段抬高心肌梗死治疗
治疗措施与急性ST段抬高心肌梗死相同，不主张溶栓治疗。钙通道拮抗剂地尔硫卓和抗血小板制剂阿司匹林、噻氯吡啶、氯吡格雷均对降低再梗死和远期病死率有效。应积极考虑冠脉造影和血运重建术，以期能改善预后。
不溶栓
小结：急性非ST抬高心梗考点
1.诊断：症状+心肌酶
2.预后：近期好（住院死亡率低），远期差（死亡率高，再梗死率高，心绞痛在发生率高）
3.治疗：不进行急诊（12h内）溶栓
高危患者行急诊PCI
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