内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第12期

问题索引：

一、【问题】原发性肝癌的临床表现有哪些？

二、【问题】肝性脑病的临床表现有哪些？

三、【问题】诊断肝性脑病的实验室和其他检查有哪些?

具体解答：

一、【问题】原发性肝癌的临床表现有哪些？

原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型病状，有症状出现常为晚期。

（一）肝区疼痛

见于半数以上病人，多呈持续性胀痛或钝痛。肿瘤快速增长，肝包膜被牵拉所引起疼痛。若肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微疼痛。肝表面的癌结节破裂出血，可突然引起全腹剧痛，表现为急腹症和内出血征象。

（二）肝大

呈进行性，质地坚硬，表面有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有压痛。若肝癌突出于右肋弓下或剑突下，上腹可呈现局部隆起或饱满；若癌肿位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。

（三）黄疸

一般在晚期出现，可能原因：①肝细胞损害引起肝细胞性黄疸；②癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管；③癌组织和血块脱落引起胆道阻塞而致梗阻性黄疸。

（四）肝硬化的临床表现

（五）恶性肿瘤的全身表现

进行性消瘦、发热、食欲缺乏、乏力、营养不良和恶病质等。伴癌综合征者以低血糖症、红细胞增多症多见，其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌等。

（六）转移灶症状

在癌肿转移部位可出现相应的临床表现。

二、【问题】肝性脑病的临床表现有哪些？

一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。应答尚准确。可有扑翼样震颤；脑电图多数正常。

二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退，计算力下降，多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。病人有明显病理征。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。

三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间病人呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进。由于病人不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。

以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠。亚临床或隐性肝性脑病病人，可以没有任何临床表现，有人建议在临床分期上，将亚临床肝性脑病列为0期。

三、【问题】诊断肝性脑病的实验室和其他检查有哪些?

【解答】

实验室和其他检查

（一）血氨

正常人空腹静脉血氨为50～70mmol/L。慢性肝性脑病，尤其是门体分流性脑病病人多有血氨增高。急性肝衰竭所致脑病的血氨多正常。

（二）脑电图检查

有诊断价值，且有一定的预后意义。

（三）诱发电位

可对不同程度的肝性脑病包括亚临床脑病做出客观准确的诊断。

（四）简易智力测验

对诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。

肝性脑病的主要诊断依据为：严重肝病和（或）广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。对肝硬化病人进行常规的简易智力测验可发现亚临床肝性脑病。

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