1男性，60岁。主因呕血约300ml，昏迷1小时入院。查体：T38.3℃。BP：60／40mmHg，P120次／分。肝病面容，腹软，左肋缘下可触及脾脏，移动性浊音（+）。既往乙肝病史20余年。患者可能的诊断包括（）。

A.胃穿孔

B.休克

C.慢性乙型肝炎

D.肝硬化

E.肝癌

F.门脉高压

G.肝癌破裂

H.胆囊结石

I.脾大

J.特发性血小板减少性紫癜

K.溶血性贫血

L.系统性红斑狼疮

【答案】BCDEFI

【解析】上消化道出血的鉴别诊断包括：“杨门烂，挨单刀”，结合本患者具体病史，考虑：慢肝、肝硬化、肝癌，及其并发疾病包括：门脉高压、脾大、休克等。这道题需要注意下G，之所以不会选择是因为肝癌破裂出血的临床表现为：肝包膜下出血者表现为突发肝区痛，右上腹包块迅速增大。肝区压痛及局朝肥紧张等，可伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、头晕、心悸、脉搏加快、血压下降等血容量不足的表现，若肝癌破裂较小，出血缓慢，可无血容量不足的表现，或仅有肝区局限性轻微疼痛，3-5天后自行缓解；肝癌破裂穿破包膜进人腹腔者，表现为突发上腹剧痛，继而疼痛减轻，并扩散至全腹，同时伴有急性出血和腹膜炎的表现，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏加快、腹肌紧张，移动性浊音阳性，患者很快进入休克状态。上腹剧烈疼痛发生率为54%-100%，休克发生率为17%-100%，腹膜刺激征可达92%以上。故本题不选G医学教|育网原创

2男性，60岁，近1个月自感右肢沉重酸胀，右踝部水肿，踝内上方片状脂肪坏死，色素沉着。若患者右踝部出现红肿硬条索，有触痛，则考虑为

A.血栓闭塞性脉管炎

B.下肢深静脉瓣膜关闭不全

C.单纯性下肢静脉曲张

D.血栓性静脉炎

E.下肢动脉硬化性闭塞症

【答案】E

【解析】根据题目的叙述，提出要点就是患者出现了踝内上方片状脂肪坏死，自感右肢沉重酸胀，男性，60岁，有触痛。在这些症状中，同时能满足的只有下肢动脉硬化性闭塞症。下肢缺血的常见原因是动脉硬化性闭塞症，本病多见于男性，发病年龄多在45岁以上。肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。后期可出现在静息状态下仍有持续疼痛（称为“静息痛”），皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡医学教|育网原创。

3男性，42岁，因十二指肠溃疡采用抑酸药物及抗Hp正规治疗1个疗程后，症状无明显缓解，此时应当

A.行胃大部切除术

B.继续原方案非手术治疗

C.停药观察

D.改用中药治疗

E.行迷走神经切断术

【答案】B

【解析】根除幽门螺杆菌治疗结束后的抗溃疡治给予一个常规疗程的抗溃疡治疗（DU患者予PPI常规剂量、每日1次，总疗程2-4周，或H2RA常规剂量、疗程4-6周

由于内科治疗的进展，目前外科手术主要限于少数有并发症者，包括：①大量出血经内科治疗无效；②急性穿孔3疤痕性幽门梗阻；④胃溃疡癌变；⑤严格内科治疗无效的顽固性溃疡医学教|育网原创。

由于DU（十二指肠溃疡）不会癌变，因此可以继续治疗

消化性溃疡

并发症（重要考点）

1.出血消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因，出血量与被侵蚀的血管大小有关。一般出血50至100ml即可出现黑粪。超过1000ml，可发生循环障碍，某小时内出血超过1500ml，可发生休克。第一次出血后约40%可以复发，出血多发生在起病后1～2年内，易为NSAID诱发。

2.穿孔消化性溃疡穿孔可引起三种后果：①溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）②溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官如肝胰脾等（穿透性溃疡）③溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管医学教|育网原创。

3.幽门梗阻主要由DU或幽门管溃疡引起溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门平滑肌痉挛而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解，慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。疼痛餐后加重，伴恶心呕吐，可致失水和低钾低氯性碱中毒。

4.癌变少数GU可发生癌变，DU不发生癌变。有长期慢性GU史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈者（8月严格内科治疗无效，如溃疡不愈合或短期复发）应警惕癌变。

从题干中描述考虑，患者并未合并其他临床表现，故考虑可以继续采用原治疗方法。

4属于乳腺浸润性特殊癌的是

A.大量淋巴细胞浸润的髓样癌

B.乳头状癌

C.鳞状细胞癌

D.乳头湿疹样癌

E.炎性乳癌

【答案】ABC

【解析】炎性乳腺癌是乳腺癌发病过程中的一个特殊病变，可发生于各种类型的乳腺癌中，无病理组织类型的特殊性。病理组织学研究认为，这种乳腺癌的继发炎性病变是由于癌细胞浸润到真皮下淋巴管，引发淋巴管阻塞和继发炎症。炎性乳腺癌以侵犯淋巴管道为主要表现，转移几率高，是局部晚期乳腺癌中预后最恶劣的一类。发病率占所有乳腺癌的1%～10%，我国报告约占乳腺癌的0.9%医学教|育网原创。

炎性乳腺癌往往发病急骤，患者多数以乳房皮肤的红、肿、热、痛、压痛等乳房炎性症状而就诊，仅有50%左右病人自述伴有肿块。炎性乳腺癌的体征，常见乳房弥漫性或局限性皮肤硬化、变厚、表面不平，皮肤水肿似橘皮样，可有卫星结节。皮肤最初呈粉红色，很快变成瘀血样紫红色，呈丹毒样改变。乳房迅速增大，皮温增高，触之韧感，常见乳头干裂、结痂和内陷。

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