【提问】如果问正常心界该怎样回答，又问为什么从左腋前线扣，不从左腋中线，或左腋后线扣? 我该如何回答?

谢谢了

【回答】解答：

心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形状的一种方法。心浊音区包括相对浊音区和绝对浊音区两部分。心脏左右缘被肺覆盖的部分，叩诊呈相对浊音；而不被肺覆盖的部分叩诊呈绝对浊音。叩心界是叩心脏相对浊音界，反映心脏的实际大小。

1. 叩诊要领

1）采取适当手法：心界叩诊的方法与患者的体位有关。以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行，与肋间垂直)；病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。以右手中指藉右腕关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。

1. 叩诊要领

2）叩诊顺序：通常先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2 – 3 cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊时，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。

1. 叩诊要领

3）叩诊力度适中：根据病人胖瘦采取适当力度叩诊，用力要均匀，过强与过轻叩诊均不能正确叩出心界大小。

2. 正常成人心脏相对浊音界：

正常心左界自第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间；右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界线的垂直距离(cm)表示正常成人心相对浊音界（如表），并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。

表：正常成人心脏相对浊音界

右 （cm） 肋间 左 （cm）

2 – 3 II 2 – 3

2 – 3 III 3.5 – 4.5

3 – 4 IV 5 – 6

V 7 – 9

(左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm)

3. 心浊音界各部组成：

心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室。右界第2肋间处相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。心上界相当于第3肋骨前端下缘以上。第2肋间以上又称心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段。主动脉与左心室交界处向内凹陷，称为心腰。心下界由右心室和左心室心尖部构成。

4．心浊音界改变的临床意义

1）心脏本身因素 ：

A、左室增大：心界向左下扩大，心腰加深，呈“靴形心”，常见于高血压心脏病和主动脉瓣病变。

B、右室增大：轻度增大时仅使绝对浊音界增大，而相对浊音界无明显改变。显著增大时，叩诊心界向左右两侧增大，由于同时有心脏顺钟向转位，因此向左增大较显著，但虽向左却不向下增大；常见于肺心病或单纯二尖办狭窄等。

C、左右室增大：心界向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈普大型，见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。

D、左心房及肺动脉扩大：胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。

E、主动脉扩张及升主动脉瘤：第1肋间浊音区增宽。

F、心包积液：心界向两侧扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧杯形)，仰卧位时心底部浊音区增宽，心界近似球形，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。

4．心浊音界改变的临床意义

2）心外因素：心外因素使心脏移位时也会导致心浊音界改变。

A、大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。

B、肺实变、肺肿瘤或纵膈淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出

C、肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。

D、肺不张时，心界移向患侧。

E、大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）