【提问】

1.女性，20岁，10天前因受凉起觉食欲不振，低热，乏力，干咳，初起感左下胸刺痛，近日来活动后气促。查体：T38.5℃,左胸第三肋以下叩诊呈浊音,听诊呼吸音减低至消失,最可能的诊断是（ ）

A.结核性胸膜炎

B.左下大叶性肺炎

C.肺炎支原体肺炎

D.干酪性肺炎

E.左侧自发性气胸

【答疑编号21080201】

答案：A

“食欲不振、低热、乏力、干咳”均为结核性胸膜炎、肺炎支原体肺炎的表现，排除大叶型肺炎、自发性气胸等，患者左胸第三肋以下叩诊呈浊音考虑胸膜炎导致胸腔积液可能，可排除肺炎支原体肺炎，活动后气促、听诊呼吸音考虑胸膜炎引起胸痛和胸水占位导致呼吸受限可能。

A.肺炎球菌肺炎

B.金黄色葡萄球菌肺炎

C.支原体肺炎

D.肺炎杆菌肺炎

E.病毒性肺炎

对于以下发热,咳嗽病例,做出正确诊断:

5.男,45岁,发热、流涕、咳嗽,咯少许粘痰5天住院,体检:咽部充血,心肺正常, 胸部摄片示两肺纹理增粗,模糊,WBC4×1012/L,N0.7,多种抗生素治疗无效。

【答疑编号21080205】

答案：E

病毒性肺炎与支原体肺炎表现相似，之所以选E而不选C是因为“多种抗生素治疗无效”？如果没有E那是不是就能选C？因为支原体肺炎也是很多抗生素治疗无效。

A.铁锈色痰

B.巧克力样痰

C.红砖色胶冻状痰

D.黄绿色痰

E.白色稀薄痰

下列各例痰的性状最可能为：

7. 58岁,男,酗酒20年。3天前受凉后出现寒战、发热、体温39.0℃,咳嗽、咯痰, 量较多,昨天始出现呼吸急促、精神淡漠,来急诊时,BP11/6kPa（83/45mmHg）, P130次/分,R28次/分,巩膜轻度黄染,右上肺可闻及支气管呼吸音,X线胸片示右上肺实变,叶间隙下坠：

【答疑编号21080207】

答案：C

属于社区获得性肺炎，患者中毒症状明显，血压明显下降，精神淡漠，考虑存在感染性休克，同时能排除不释放毒素的肺炎链球菌感染可能？老师说考虑是G－菌感染引起的肺炎，但是金葡菌也可以引起相似的表现，若不看答案只看病例特点，那该病例考虑哪些病原体感染？从病史上，58岁，有长期的酗酒史，其中除了反映患者免疫力差还有其他信息吗？若考虑为克雷伯杆菌肺炎，其黄疸肺部炎症迁延至肝脏引起黄疸或其内毒素引起的毒血症导致的溶血性黄疸可能；但金葡菌引起的毒血症也可导致溶血性黄疸。X线胸片示右上肺实变,叶间隙下坠，为什么是右上肺，不是下肺叶？上肺叶通气较好，含氧量较高，该菌应该是需氧菌或厌氧兼需氧菌，具体有哪些可能？叶间隙下坠的机制是什么？右上叶肺实变应该是叶间隙增宽，右上叶缩小，甚至右中叶、下叶代偿性增大？为什么说是下坠？

请老师帮我分析一下，谢谢！

【回答】学员ruikwok，您好！您的问题答复如下：

根据题干：“低热，乏力，干咳，初起感左下胸刺痛，左胸第三肋以下叩诊呈浊音,听诊呼吸音减低至消失,”最可能的诊断是：结核性胸膜炎

第一题：

结核性胸膜炎分类的临床表现：

（1）干性胸膜炎：由于脏层和壁层胸膜相互贴近相互摩擦，而表现为患侧刀割样胸痛，深呼吸或咳嗽时，疼痛最显著。结核中毒症状较轻，体检时患侧呼吸运动受限，听诊时可闻胸膜摩擦音。

（2）渗出性胸膜炎：渗出性胸膜炎的症状比干性胸膜炎明显。患者先有乏力、畏寒、虚汗、全身不适、逐渐发热、胸痛、咳嗽、深呼气或活动时加剧，随着渗液的逐渐增加，肺脏受压，则胸闷、气短更为显著，大量渗液阻碍了壁层和脏层胸膜之间的摩擦，疼痛反而减轻，由剧痛变为纯痛、胀痛或逐渐消失。大量的胸腔体积液可将气管等器官推向健侧并使肋间隙饱满，心尖搏动移位或消失，膈肌下降。叩诊时，积液上部呈浊音，下部呈实音。听诊时可有呼吸音减弱或消失，语颤减弱，积液上方肺脏受压、气量减少、可闻及支气管呼吸潼。X线可发现积液的明确部位。

第二题：

根据题干：多种抗生素治疗无效，可以诊断为：病毒性肺炎。病毒性肺炎抗生素治疗是无效的，主要的治疗是抗病毒治疗。

病毒性肺炎主要临床表现 ：

大多数病人有头痛、发热、肌痛和带粘液脓性痰液的咳嗽.

1.起病缓慢，头痛、乏力、发热、咳嗽、乾咳或少量粘痰，症状一般较轻。

2.免疫缺损的患者，病情比较严重，有持续高热、心悸、气急、紫绀、极度衰竭，可伴休克、心力衰竭和氮质血症。

3.胸部体征较少，可有局限性呼吸音减弱和少量湿罗音。

第三题：

此患者最可能诊断为：克雷白杆菌肺炎

肺炎克雷白杆菌为革兰阴性杆菌，常存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，以上叶较为多见。病变中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠。细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液。病灶纤维组织增生活跃，易于机化；纤维素性胸腔积液可早期出现粘连。在院内感染的败血症中，克雷白杆菌以及绿脓杆菌和沙雷菌等均为重要病原菌，病死率较高。

本病较多见于中年以上男性病人，起病急剧，有高热、咳嗽、痰量多和胸痛，可有紫绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，可早期出现休克。临床表现类似严重的肺炎球菌肺炎，但痰呈粘稠脓性、量多、带血，灰绿色或红砖色、胶冻状，但并非全部病例皆如此典型。X线显示肺叶或小叶实变，有多发性蜂窝状肺脓肿，叶间隙下坠。克雷白杆菌肺炎虽只占细菌性肺炎的2％左右，但病死率高（约30％）。

老年体衰患者有急性肺炎、中毒性症状严重、且有血性粘稠痰者须考虑本病。确诊有待于痰的细菌学检查，并与葡萄球菌、结核菌以及其他革兰阴性杆菌所引起的肺炎相鉴别。年老、白细胞减少、菌血症及原有严重疾病患者预后较差。

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）