自身免疫性溶血性贫血-内科重点
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自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）系免疫识别功能紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种HA.根据致病抗体作用于红细胞时所需温度的不同，AIHA分为 温抗体型和冷抗体型两种。
一、温抗体型AIHA
抗体为IgG或C3，少数 为IgM.37℃最 活跃，为不完全抗体，吸附于红细胞的表面。致敏红细胞易被巨噬细胞所破坏，部分膜被破坏可形成球形红细胞。IgG和C3抗体同时存在可引起比较严重的溶血。
原因不明的原发性AIHA占45%.继发性的病因有：①感染，特别是病毒感染；②结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎，溃疡性结肠炎等；③淋巴增殖性疾病，如慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；④药物，如青霉素，头孢菌素，甲基多巴，氟达拉宾等。
【临床表现和诊断】
急性型多发生 于小儿伴病毒感染者，偶也见于成人。起病急骤，有寒战、高热、腰背痛、呕吐。严重时，有休克、昏迷。多数温抗体型AIHA起病缓慢，成人多见，无性别差异。表现为虚弱及头昏。体征包括皮肤黏膜苍白，黄疸；轻中度脾大（50%），质较硬，无压痛；中度肝大（30%），肝质地硬但无压痛。贫血程度不一，系正常细胞贫血，外周血片可见球形细胞。1/3的患者血片中可见数量不等的幼红细胞。网织红细胞增高，个别可高达0.50.急性溶血阶段 白细胞增多。约10%～20%的患者合并免疫性血小板减少，称为Evans综合征 ；骨髓有核细胞增生，以幼红细胞增生为主。
直接法抗人球蛋白试验（Coombs试验）是测定吸附在红细胞膜上的不完全抗体和补体较敏感的方法，是诊断AIHA的重要 依据。在生理盐水内，吸附不完全抗体或补体的致敏红细胞并无凝集，因为不完全抗体是单价的。加入完全、多价的抗人球蛋白抗体后，后者与不完全抗体Fc段相结合，起搭桥作用，可导致致敏红细胞相互凝集，即直接Coombs试验阳性。根据加入的抗人球蛋白不同，可鉴别使红细胞致敏的是IgG抗体还是C3.间接抗人球蛋白试验则可测定血清中游离的IgG或C3.
如有溶血性贫血，Coombs试验阳性，近4个月内无输血或可疑药物服用史；冷凝集素效价正常，可以考虑温抗体型AIHA的诊断。Coombs试验阴性，但临床表现较符合，糖皮质激素或切脾有效，除外其他HA（特别是遗传性球形细胞增多症），可诊断为Coombs试验阴性的AIHA.排除各种继发性AIHA的可能，无病因查到者诊断为原发性AIHA.继发性AIHA必须明确引起溶血的诱发疾病，可依据原发病的临床表现和有关实验室检查加以鉴别。
【治疗】
（一）肾上腺糖皮质激素
泼尼松1～1.5mg/（kg.d）分次口服。如治疗3周无效，则更换其他疗法。红细胞数恢复正常后，维持治疗剂量1个月。然后缓慢减量，小剂量泼尼松（5～10mg/d）持续至少6个月。82%的患者可获早期全部或部分缓解，但仅有13%～16%的患者在撤除糖皮质激素后能获长期缓解。作用机制：①抑制抗体产生，②减低抗体对红细胞膜上抗原的亲和力，③减少巨噬细胞上的IgG及C3受体，或抑制受体与红细胞相结合。大剂量免疫球蛋白静脉注射或血浆置换术也可取得一定疗效，但作用不持久。
（二）脾切除
脾是产生抗体的器官，又是致敏红细胞的主要 破坏场所。温抗体型AIHA切脾后，虽然红细胞仍被致敏，但抗体对红细胞寿命的影响却减小了，术后有效率为60%.间接抗人球蛋白试验阴性或抗体为IgG型者，切脾疗效可能较好。术后复发病例再用糖皮质激素治疗，仍可有效。
（三）免疫抑制剂
指征 ：①糖皮质激素和脾切除都不缓解者；②脾切除有禁忌者；③泼尼松量需10mg/d以上才能维持缓解者。常用达那唑，霉酚酸酯（MMF，骁悉），抗CD20的单抗（rituximab，美罗华），硫唑嘌呤，环磷酰胺等，可与激素同用。总疗程约需半年左右。任何一种免疫抑制剂试用4周如疗效不佳，应改用其他制剂。疗程中须观察药物的不良反应 .
（四）贫血较重者应输洗涤红细胞。
（五）继发性 AIHA 积极寻找病因，治疗原发病。
二、冷抗体型AIHA
冷抗体主要 是IgM，是完全抗体，20℃时最 活跃。
1 .冷凝集索综合征 常继发于支原体肺炎及传染性单核细胞增多症。遇冷后冷凝集素性IgM可直接在血循环发生红细胞凝集反应，导致血管内溶血。临床表现为耳、鼻尖、足趾、手指等部位发绀，受暖后消失。伴贫血、血红蛋白尿等。血清中可测到高滴度的冷凝集素。
2 .阵发性冷性血红蛋白尿 患者另有一特殊冷抗体，称为D-L抗体（IgG），多继发于病毒或梅毒感染。患者遇冷可引起血红蛋白尿，伴发热，腹痛，腰背痛，恶心，呕吐等，反复发作者可有脾大，黄疸，含铁血黄素尿等。其冷热溶血试验（D-L试验）阳性，即20℃以下时冷抗体吸附于红细胞上并激活补体，当温度达37℃时即发生溶血。
保暖是冷抗体型AIHA最重要 的治疗措施，输血时血制品应预热到37℃后方可输入。激素疗效不佳，切脾无效，免疫抑制治疗是主要 的治疗选择。血浆置换时，需用5%的白蛋白作置换液，以避免血浆中的补体加剧溶血。
