外科主治医师考试《答疑周刊》2014年第5期：
1. 女，23岁，甲状腺腺瘤术后3天出现切口轻微红肿，无渗出，T正常，WBC正常，考虑切口红肿的原因哪种可能性较大
A.感染
B.正常的组织反应
C.患者体质敏感
D.线结反应
E.脂肪液化
【正确答案】B
【正确解析】刚刚手术患者切口附近有少许红肿但体温和血象检查没问题是正常的。感染常见的是红肿热痛，患者体质敏感可能伤口会表现的红肿更明显易形成瘢痕等，线结反应指，具有敏感体质的人，手术后对缝合线产生的排斥反应。具体表现为，在伤口无污染，体内伤口处无炎灶的情况下，伤口不能愈合，发生红肿等类似伤口发炎的情况。脂肪液化。(1)多发生在术后5～7d，大部分病人除诉切口有较多渗液外，无其它自觉症状；部分病人于常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液。(2)切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见飘浮的脂肪滴。(3)切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象。(4)渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长。
2.关于ARDS的病理改变，下列哪项描述是正确的
A．肺间质水肿和肺泡渗出
B．肺泡有玻璃样物质形成和肺泡萎缩
C．血气胸
D．小片肺不张并发感染
E．肺微血管栓塞
【正确答案】B
【正确解析】ARDS病理生理改变主要有肺微循环障碍和呼吸功能改变两方面:
一、肺循环的改变:
1.肺毛细血管通透性增加:为肺毛细血管内皮细胞损伤的结果。由于通透性增加,血管内液体外逸增多,淋巴引流又不能相应提高,结果液体滞留导致间质和肺泡水肿。此外,蛋白漏出使间质液体的蛋白含量增加,血管内血浆胶体渗透压降低,使间质水肿更加严重。
2.肺内分流和静脉血掺杂增加:缺氧时血流增速,血液流经肺泡周围毛细血管的时间较正常缩短;同时由于肺泡毛细血管膜增厚,气体交换达到平衡的时间较正确延长。因此,流经肺泡毛细血管的静脉血不能得到充分氧合,使一定数量的混合静脉血返回左心。此外,ARDS时由于通气/血流比例(Ｖ/Ｑ)失调,一部分肺泡萎陷无通气或通气减少,流经这些肺泡的静脉血得不到充分氧合而回到左心,使分流量增加达30%(正常<3%)。
二．呼吸功能的改变:
1.肺泡毛细血管弥散功能降低,氧交换障碍:正常时肺泡毛细血管膜平均厚度仅为07μm。ARDS时由于间质、肺泡水肿,肺泡上皮增生、肥厚和肺泡透明膜形成,肺泡与毛细血管间的气体交换障碍,引起低氧血症。
2.功能残气量(FRC)降低,原因有:血管旁间质水肿使正常间质负压降低或消失,从而增加小气道陷闭的倾向,引起肺不张;肺泡表面活性物质减少,活性降低,导致肺泡缩小或陷闭;肺充血水肿使肺含量减少。
3.肺顺应性降低:由于FRC降低,肺间质或肺泡充血、水肿以及表面活性物质减少等原因,肺顺应性降低。呼吸运动需氧量急增,呼吸浅速,潮气量减少,有效肺泡通气量降低,使缺氧加剧。
3.患者，女性，53岁，因手术后出现休克，血压低，脉搏130／min，尿量20ml／h，选用哪种血管活性药物最适宜
A.多巴胺
B.去甲肾上腺素
C.异丙肾上腺素
D.肾上腺素
E.去氧肾上腺索（新福林）
【正确答案】A
【正确解析】多巴胺主要激动α、β1和外周的多巴胺受体。适用于各种类型休克，包括中毒性休克、心原性休克、出血性休克、中枢性休克、特别对伴有肾功能不全、心输出量降低、周围血管阻力增高而已补足血容量的病人更有意义。
去甲肾上腺素对α受体具有强大激动作用，对心脏β1受体作用较弱，对β2受体几无作用。适用休克，上消化道出血。
异丙肾上腺素主要激动β受体，对α受体几乎无作用。异丙肾上腺素用途：心跳骤停，中、重度房室传导阻滞，急性支气管哮喘和抗休克，用于血容量已补足但心排出量仍减少而外周阻力增加的患者。
肾上腺素肾上腺素主要激动α和β受体。用于心脏骤停，过敏性疾病，与局麻药配伍及局部止血。去氧肾上腺素（苯肾上腺素）：α1受体激动药，防治脊髓麻醉或全身麻醉的低血压。速效短效扩瞳药。
4.创伤后发生MODS，最早及最常受累的脏器是
A.肝
B.肾
C.肺
D.心
E.胃肠
【正确答案】C
【正确解析】MODS受累系统器官包括:
肺脏：在MODS发展过程中，系统或器官功能障碍的顺序常表现出相对的规律性，肺往往是临床观察到的衰竭发生率最高，发生最早的器官，这可能与肺本身的解剖学特点，易受各种致病因素打击以及便于观察和监测等因素有关，肺内皮细胞丰富，细胞损伤迅速导致血管收缩及毛细血管通透性增加，发生肺水肿，MODS常首先表现为急性肺功能衰竭，出现进行性低氧血症和呼吸窘迫为特征的综合征，即ARDS，其病理基础主要是肺泡膜完整性破坏，引起肺表面活性物质减少，肺顺应性降低，肺不张，顽固性低氧血症削弱氧转运，提供肺感染的土壤.肺脏不仅是气体交换的器官，而且是一些激素和介质产生和灭活的场所，因此肺功能障碍不仅导致全身器官氧输送减少，组织细胞氧代谢障碍，而且可能造成血循环中某些介质如激肽，5-羟色胺和血管紧张素等含量的改变。
肾脏：MODS中，肾功能障碍或肾衰常常是晚期表现，是由于低灌注，免疫介质，抗体，血管加压药使用，以及免疫复合物沉积引起的急性肾小管功能不良，表现少尿或无尿，代谢产物潴留，电解质平衡紊乱及化学解毒作用减弱。
5.创伤性炎症的有关介质中，引起血管收缩和血小板聚集的是
A.前列腺素E2（PCE2）
B.依前列醇（PG1）
C.血栓素A2（AXA2）
D.前列腺素A（PGA）
E.组胺
【正确答案】C
【正确解析】前列腺素E2会进入下丘脑，在下丘脑内引起高烧、无食欲、头昏和头疼等症状。因为下丘脑区域的基本功能主要控制人的吃喝和体温等。
依前列醇在正常生理条件下，它能阻止血小板粘连于正常血管壁，保证血流通畅，但在损伤时，主要在血小板中形成的凝血恶烷即逆转其作用。
血栓素A2引起血管收缩和血小板聚集。
前列腺素A具有扩张血管、降低血液黏度，降血压、减少外周血管阻力，增加冠状动脉血流量，预防血栓形成的作用。
组胺是一种强烈的血管舒张剂，并能增加毛细血管的通透性。可引起血压下降和局部水肿。组胺的释放与过敏反应症状密切相关。组胺可刺激胃蛋白酶和胃酸的分泌，所以常用它作胃分泌功能的研究。
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