【名称】肺减容术（Lung Volume Reduction Surgery）

【概述】1.术前评估作为一种姑息性治疗手段，仅适合于经过严格挑选的病例，其中最主要的是通过CT扫描和肺功能检查证实其有严重的肺气肿。术前评估的依据包括详尽了解临床表现和检查结果。

（1）形态学：呼气和吸气末胸片可以提供：胸廓外形，充气情况，病变部位及肺气肿的严重程度等信息；而CT扫描为肺组织提供了更清晰的检查结果，包括血管影减少，密度梯度变小。其中，高分辨率螺旋CT还可以通过对于软组织成像、三维重建来评估肺气肿的严重程度；吸气末和呼气末的CT像可以用来计算肺的容积和胸廓的移动度。Weder（1997）指出：肺气肿的形态学表现是估计预后的一个重要指标。在连续观察的50例患者中，医学教|育网搜集整理经CT扫描证实为非均质性肺气肿的病例，肺减容手术后肺功能的提高十分明显。中等程度非均质性肺气肿病例的FEV1提高了81%±17%，而对照组则为44%±10%.纤维支气管镜检查：对于准备接受肺减容手术者，有助于对支气管炎与支气管软化的关系进行评价。其他检查还包括：同位素（99m锝）肺通气、血流灌注扫描，可以标记出高气体潴留、低血流灌注的“靶区域”。另外，不同区域气体的潴留量还可以用来预测残肺的功能。

（2）肺功能：最基本的肺功能测定是呼吸测量法，意义在于预测使用支气管扩张药物后气道阻力的可逆性改变，在肺容量的测定上，体积描记比稀释法更常用。其他肺功能测定还包括：动脉血气测定，在很大程度上标志着肺功能以及预后情况；DLCO测定肺的一氧化碳弥散量被用来评价肺毛细血管床的变化程度。

（3）心功能：心功能检查包括常规心电图检查，大多数病例还要通过超声多普勒查心室功能和肺动脉的压力，对可疑冠状动脉疾病的患者还须做同位素的成像检查。

（4）膈肌功能：膈肌功能可以用留置在食管和胃中的双腔导管同步测定跨膈压差来评价。晚期肺气肿患者，膈肌通常处于无功能状态，吸气时腹腔可为负压。术后胸片显示胸廓上下径的缩短将有利于膈肌处于较高的功能位，使膈肌的功能得到提高。腹部肌肉对于术后早期的膈肌复位有帮助并有利于吸气运动。

（5）运动能力：6min步行试验用来测定心肺功能，可以通过步行的距离和步行过程中血氧饱和度是否能够维持在90%以上来加以评价。其他还包括：麦角异卡里碱试验，通气反应和气体交换试验等。

2.病例选择

（1）主要标准：通过胸片发现肺容积增大，CT扫描确定肺气肿的病变范围和严重程度；通过通气-血流灌注扫描显示病变分布，有明确的“靶区域”以及通过肺功能检查证实有严重的肺残气量增加和FEV1减少（图1～4）。通常，病变部位在上肺比在下肺更为有利，α1抗胰蛋白酶缺乏者因为全肺都有病变而且功能受损较重并不适合于手术。但Cooper连续调查150例双侧肺减容术者，18例病变在下肺（11例α1抗胰蛋白酶缺乏）术后FEV1平均增加26%，残气量减少28%，PaO2增加0.667kPa（5mmHg）。

（2）预后良好的检测参数主要有：术前全肺容量占预计值的130%；FEV1占预计值的20%～35%.

（3）肺减容术的排除标准：以下情况不宜行肺减容术，老年患者，严重肺动脉高压，没有合适的“靶区域”，低弥散量，高度的激素依赖性，气管支气管炎以及哮喘，肺源性心脏病或合并肺动脉高压 ［收缩压大于6kPa（45mmHg），平均压大于4.67kPa（35mmHg）］，卧床不起或依靠轮椅，有呼吸机依赖以及支气管扩张症。解剖学条件，包括先前胸膜固定术引起的胸膜粘连，以及胸廓畸形，如脊柱后凸。肥胖的患者因体重严重超标而无法进行术后早期康复训练者，也不应该接受手术。术前需用大量镇静剂的患者，术后并发症率高达35%～40%.

（4）普遍认为：大多数患者并不适合于肺减容手术，仅有5%～10%的病例为适应者。