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医学教育网外科主治医师:《答疑周刊》2009年第3期

  1.地震现场,一工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住,震后6小时救出,4小时送抵医院。诉口渴,尿少,呈暗红色。检查,脉搏120次/分,血压95/70mmHg,左下肢明显肿胀,皮肤有散在淤血斑及水疱,足背动脉搏动较健侧弱,趾端凉,无骨折征。首先应采取的处理是

  A.止痛

  B.左下肢固定

  C.镇静

  D.胸腔闭式引流

  E.吸氧

  答案及解析:本题应选择B。题中该患者考虑为挤压伤综合征。挤压伤为肌丰富的肢体或躯干在受到外部重物(如倒塌的工事或房屋)数小时的挤压或固定体位的自压(如全麻手术病人)而造成的肌组织创伤。伤部受压后可出现严重缺血,解除挤压后因液体从血管内外渗而出现局部严重肿胀,致使血管外间质压力增高,反转来又进一步阻碍伤部的血循环。此时,血管内可发生血栓,组织细胞可出现变性坏死。大量的细胞崩解产物,如血红蛋白、肌红蛋白等,被吸收后可引起急性肾衰,即挤压伤综合征。

  挤压伤综合征的治疗原则:

  一、紧急处理

  1.立即解除外力压迫,伤肢制动。

  2.开放伤口和活动出血者,应止血,勿用加压包扎和止血带。

  二、全身治疗

  1.防止休克,纠正酸中毒及高钾血症。

  2.应用利尿剂,应用20%甘露醇,每日1—2g/kg。

  3.控制感染,应用广谱抗菌药物。4.高压氧疗。

  三、透析治疗。

  四、局部治疗。

  1.早期有效的筋膜间隙切开减压。医学 教育网原创

  2.截肢:对肌肉坏死的肢体,一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰征象,应果断截肢。

  综上所述,本题应选择B。

      2.男性,29岁。刺激性咳嗽1个月,头痛l0天。胸片显示左肺门块状阴影;颅脑CT发现颅内占位性病变。考虑肺癌脑转移,肺内原发癌最可能的病理类型是

  A.鳞癌

  B.腺癌

  C.小细胞癌

  D.大细胞癌

  E.细支气管肺泡癌

  答案及解析:本题选择C小细胞癌发病年龄较低,多见于男性。其恶性程度高,生长快,较早出现淋巴和血行广泛转移。通常癌细胞直接侵入肺静脉,然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和组织,常见的有肝、脑、肾上腺等。结合本题病例分析,故本题选择C。医学教育网,原创

  3.女性,76岁,因乳癌手术治疗,术后病理检查结果:浸润性导管癌,2cm×2cm大小,淋巴结无转移,ER(++),PR(+),术后最佳治疗应选

  A.放疗

  B.化疗

  C.内分泌治疗

  D.生物免疫治疗  医学教育网,原创

  E.中药

  答案及解析:本题应选择C。内分泌治疗(endocrinotherapy)

  早在1896年就有报道应用卵巢切除治疗晚期及复发性乳腺癌,但以后随着病例增加,发现仅1/3左右的病例对内分泌治疗有效。20世纪70年代发现了雌激素受体(ER),癌肿细胞中ER含量高者,称激素依赖性肿瘤,这些病例对内分泌治疗有效。而ER含量低者,称激素非依赖性肿瘤,这些病例对内分泌治疗效果差。因此,除对手术切除标本作病理检查外,还应测定雌激素受体和孕激素受体。不仅可帮助选择辅助治疗方案,对判断预后也有一定作用。

         相关知识:

         化学药物治疗(chemotherapy)根据大量病例观察,已证明浸润性乳腺癌术后应用化学药物辅助治疗,可以改善生存率。乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一,化疗在整个治疗中占有重要的地位。由于手术尽量去除了肿瘤负荷,残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭。一般认为辅助化疗应予术后早期应用,联合化疗的效果优于单药化疗,辅助化疗应达到一定剂量,治疗期不宜过长,以6个月左右为宜,能达到杀灭亚临床型转移灶的目的。

  浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征。 对腋淋巴结阴性者是否应用辅助化疗尚有不同意见。有人认为除原位癌及微小癌(直径<1cm)外均应用辅助化疗。一般认为腋淋巴结阴性而有高危复发因素者,诸如原发肿瘤直径大于2cm,组织学分类差,雌、孕激素受体阴性,肿瘤S期细胞百分率高,癌细胞分裂象多,异倍体肿瘤及癌基因C-erbB-2有过度表达及年龄小于35岁者,适宜应用术后辅助化疗。 

  放射治疗(radiotherapy)是乳腺癌局部治疗的手段之一。在保留乳房的乳腺癌手术后,放射治疗是一重要组成部分,应于肿块局部广泛切除后给予较高剂量的放射治疗。单纯乳房切除术后可根据病人年龄、疾病分期分类等情况,决定是否应用放疗。根治术后是否应用放疗,多数认为对工期病例无益,对Ⅱ期以后病例可能降低局部复发率。

  目前根治术后不作常规放疗,而对复发高危病例,放疗可降低局部复发率,提高生存质量。 医学教育网 原创

  指征如下:①病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移者;②阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者和T3病例;③病理证实胸骨旁淋巴结阳性者(照射锁骨上区);④原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后,尤其是腋淋巴结阳性者;⑤腋淋巴结阳性少于4个和T3或腋淋巴结阳性超过4个和T12者为放疗的相对适应证。

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