医师定期考核个人述职表
| 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 政治面貌 | |||||||||
| 民 族 | 学历 | 学 位 | 首次注册时间 | |||||||||
| 毕业学校 | 所学专业 | |||||||||||
| 从事专业 | 技术职称 | |||||||||||
| 工作单位 | 执业范围 | |||||||||||
| 通讯地址 | 邮 编 | 电话 | ||||||||||
| 本次考核周期（最近两年内）主要工作表现 | ||||||||||||
| 主要工作经历及进修 情况 | 起止时间 | 工作或进修单位 | 从事何专业工作任何职 | |||||||||
| 科研成果获奖 | ||||||||||||
| 发表论文及著作 | 题目 | 发表情况 | 第几作者 | |||||||||
| 主要工作成绩 | ||||||||||||
| 工作缺点 | ||||||||||||
| 良好行为记录 | ||||||||||||
| 不良行为记录 | ||||||||||||
| 自我评定 | 1、工作成绩： □合格 □不合格 2、职业道德： □合格 □不合格 3、业务水平： □合格 □不合格 | |||||||||||
声明：本人已清楚知道《医师定期考核管理办法》的有关规定，认真核对了上述填写内容，确认以上内容真实可信，且为事实之全部，否则，本人愿承担相应的责任。 签名： | ||||||||||||
注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充。
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