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外科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第50期

外科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第50期

问题索引:

一、【问题】患者女,36岁。发现颈部肿大6天,有隐痛,查体:体温37.5℃,右侧甲状腺肿大,质地中等,有触痛,无明显结节。1.在病史方面还应侧重?2.应行的辅助检查是?3.如果需进一步明确诊断,需行的检查是T3T4?4.如果基础代谢率、T3、T4均升高,甲状腺同位素扫描提示甲状腺摄碘取率下降,应考虑诊断为?5.如果基础代谢率升高,T3、T4升髙,可能的诊断是?6.下一步治疗方案应为?

具体解答:

一、【问题】患者女,36岁。发现颈部肿大6天,有隐痛,查体:体温37.5℃,右侧甲状腺肿大,质地中等,有触痛,无明显结节。

1.在病史方面还应侧重?

A.有无怕热、心慌、性情急躁

B.有无呼吸、吞咽困难

C.有无低热、盗汗

D.有无近期感冒

E.有无咽喉部疼痛

F.有无甲状腺家族病史

【解答】ABCDE

关键词“6天”肿大,提示在这么短的时间内,甲状腺增大,同时还有发热表现,无疑要考虑甲状腺炎,它的特点就是突然肿胀伴疼痛,如果过大还可以引起吞咽困、呼吸困难。这种甲状腺炎常常继发上呼吸道感染,所以ABCDE都要重点询问。F刚刚已经说了常继发上呼吸道感染,所以不做入选。

2.应行的辅助检查是?

A.胸片

B.心电图检查

C.甲状腺B超检查

D.血常规

E.甲功七项

F.颈部CT检查

G.全身骨扫描

H.甲状腺细针穿刺活检

I.基础代谢率测定

【解答】ABCDEI

经上述分析,我们已经考虑甲状腺炎的可能性最大了,所以凡是涉及到,了解甲状腺解剖结构的、了解甲状腺功能的检查我们都要查,但全身骨扫描、穿刺活检这种针对甲状腺癌的检查就暂时没有必要了。做血常规可以看看中性粒细胞、淋巴细胞计数,因为患者很有可能是病毒感染。做心电图是因为甲状腺炎时可导致部分滤泡破坏,血清T3T4会升高,过量甲状腺激素作用心血管系统,使窦房结兴奋性增加,心肌细胞不应期缩短,传导加快,所以B项不能漏掉。

3.如果需进一步明确诊断,需行的检查是T3T4?

A.颈部CT

B.全身骨扫描

C.甲状腺同位素扫描

D.甲状腺细针穿刺活检

E.促甲状腺激素受体抗体检测

F.甲状腺局部切除行病理检查

【解答】C

因为甲状腺炎关键检查就是两项,血清T3T4和同位素扫描,由于上面我们查了甲功7项,所以这里查个同位素扫描就可以了,为什么是这两项?下面小题做介绍。

4.如果基础代谢率、T3、T4均升高,甲状腺同位素扫描提示甲状腺摄碘取率下降,应考虑诊断为?

A.单纯性甲状腺肿

B.原发性甲状腺功能亢进

C.结节性甲状腺肿

D.结节性甲状腺肿继发高功能腺瘤

E.急性甲状腺炎

F.亚急性甲状腺炎

G.慢性淋巴性甲状腺肿

【解答】F

亚急性甲状腺炎其最特征性的特点就是血清甲状腺激素水平和甲状腺摄碘能力有“分离现象”,T3、T4水平升高,而摄碘能力低,故选F.

5.如果基础代谢率升高,T3、T4升髙,可能的诊断是?

A.单纯性甲状腺肿

B.原发性甲状腺功能亢进

C.结节性甲状腺肿

D.结节性甲状腺肿继发髙功能腺瘤

E.急性甲状腺炎

F.亚急性甲状腺炎

G.慢性淋巴性甲状腺肿

【解答】F

亚急性甲状腺炎血T3、T4增高。

急性甲状腺炎甲状腺功能多正常,也可有一过性甲状腺毒症,一般无需治疗即可自愈。本题考虑炎症,故选F.

6.下一步治疗方案应为?

A.抗生素+甲状腺干制剂

B.抗生素+肾上腺皮质激素

C.抗生素+肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂

D.肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂

E.碘剂+肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂

F.抗生素+碘剂+肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂

【解答】D

亚急性甲状腺炎又有亚急性肉芽肿性甲状腺炎、(假)巨细胞甲状腺炎、亚急性非感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎等多种称谓。本病呈自限性,是最常见的甲状腺疼痛疾病。多由甲状腺的病毒感染引起,以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征。病前1-2周有上呼吸道感染史。病后一周内因部分滤泡破坏可表现基础代谢率略高,血清T3、T4浓度升高,但甲状腺摄取131I量显著降低(分离现象)。治疗就用激素+甲状腺干制剂。

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